Российский медицинский информационный ресурс rosmedic.ru
Главная arrow Хирургия желудка arrow Пептическая язва после образования желудочно-кишечного соустья
Пептическая язва после образования желудочно-кишечного соустья

В августе 1907 г. в Смоленскую губернскую земскую больницу поступил Ф. Г., 33 лет, крестьянин, с жалобой на мучительные боли в подложечной области, ежедневную рвоту и похудание. Болен несколько лет. Ест крайне умеренно; после еды боли усиливаются. Рвота приносит облегчение, и больной часто искусственно вызывает ее, закладывая пальцы в глотку. Для облегчения болей всегда принимает соду. Во время пребывания в больнице почти все время проводит в постели, лежа скорчившись, с поджатыми к животу бедрами. Желудок опущен, в нем ясный плеск; опухоли нет. При операции 24/VIII (д-р Гальперн) найдено следующее: желудок сильно увеличен, растянут; сосуды его полнокровны; в области привратника резкое сужение плотной рубцовой тканью. Сделана gastroenterostomia retrocolica posterior. Брыжейка ободочной кишки широко рассечена поперек, ниже сосудистой дуги. Тонкая кишка пришита в направлении перистальтики, на 10—15 см отступя от начала, трехэтажным непрерывным тонким шелковым швом, серозным, мышечным и слизистым. Ширина соустья 5 см. Укрепление ободочной кишки несколькими швами в дыре брыжейки. Выздоровление совершенно гладкое. Боли и рвота прекратились с момента операции. Выписан на 14-й день здоровым: ест все.

Образование желудочно-кишечного соустья, получившее и у нас в России широкое распространение, безусловно составляет неоцененное приобретение хирургии. Страдания, заставляющие прибегать к этой операции, так велики, а результаты ее столь очевидны и быстры, что тот, кто раз применил ее у больного, делается горячим ее сторонником. Однако вполне понятный период увлечения этой операцией по мере накопления опыта начинает понемногу сменяться критическим отношением к ней, особенно в вопросе о круглой язве желудка, где к соустью предъявляются особые требования прочности и долговечности. К сожалению, именно при круглой язве эти требования в довольно большом проценте и не удовлетворяются, и нередко наблюдается возврат главных припадков болезни — рвоты, а чаще характерных болей. Обычно это обусловливается непобедимой наклонностью образованного соустья суживаться, реже — однако все же чаще, чем это подозревают, — развитием пептической язвы. Больные, раз испытавшие прекрасное влияние операции соустья, охотно возвращаются к врачу и легко соглашаются на повторную операцию. Поэтому хирургам необходимо уметь оценивать явления при возврате, уметь понимать их и иметь готовый план лечения. Расширение суженного отверстия соустья является вполне законным и несложным мероприятием, но вмешательство при пептической язве далеко не так просто и легко. А насколько велика возможность встретить это осложнение, видно из того, что в одной Московской факультетской хирургической клинике пептическая язва наблюдалась 4 раза. Д-р Добротворский в специальной работе, посвященной «пептической язве желудка и тонкой кишки, развивающейся после гастроэнтеростомии», насчитывает 48 случаев ее, если не более. Способ операции, техника, употребляемый для швов материал, послеоперационный уход оказывают, повидимому, большое влияние на возникновение язвы. Клиническое распознавание ее — дело далеко не легкое, а поэтому желающим подробнее познакомиться с вопросом С.И.Спасокукоцкий указывает на прекрасную работу д-ра Добротворского в № 140 «Хирургии» за 1308 г. По его выводу, энтероанастомоз Брауна, операция Ру, передняя гастроэнтеростомия, затрудняя ощелачивание пищевой кашицы в области соустья, создают особо предрасполагающие условия для последующего образования язвы и должны уступить место заднему соустью с короткой приводящей петлей. Большинство хирургов или точно придерживается этого способа, или переходит на него. В Смоленской больнице на 158 операций соустья при язве желудка переднее соустье применено было всего 2 раза и 1 раз соустье межкишечное, а во вс-х остальных случаях — заднее соустье, с возможно коротким приводящим кольцом и трехэтажным шелковым швом. Этим, может быть, и объясняется редкость пептпческой язвы, которая встретилась С.И.Спасокукоцкому лишь один раз, если не иметь в виду просмотров, обусловленных недостаточным знакомством с предметом.

Картина припадков при пептической язве не всегда одинакова и зависит от быстроты развития процесса и сущности реактивных явлений. Не говоря о молниеносных формах с бурным перитонитом, приходится встречаться или с разлитыми воспалениями и нагноениями, или с рубцовыми формами, вполне напоминающими мозолистые язвы желудка. Остановимся на последней форме.

Чрезмерно кислый желудочный сок, разрушив стенку кишки, встречает воздвигаемую ему природой преграду из соседних тканей: брыжейки ободочной кишки, тонких кпшок, поперечной ободочной кишки. В итоге воспалительного процесса развиваются плотные рубцовые массы, прощупываемые через брюшную стенку иногда в виде объемистой опухоли. При дальнейшем разрушении происходят разнообразные прободения. Для заднего соустья характерно прободение в поперечноободочную кишку, обусловливающее клинические припадки, вытекающие из нового соотношения органов, когда мы имеем клоаку мозолистой язвы, с которой сообщаются соустье и полости тонкой и толстой кишок. С одной стороны, проникание пищи из желудка непосредственно в толстую кишку вызывает поносы, с другой, — каловые массы и газы, проникая в рядом расположенное соустье, обусловливают характерные рвоты и отрыжки. Таких наблюдений в общем еще немного, и нарисовать определенный тип прободения довольно трудно. Д-р Добротворский собрал все случаи с прободением в поперечноободочную кишку и описывает четыре различных типа; между тем весь материал его обнимает всего 7 случаев. То же можно сказать и о хирургическом лечении таких больных, для которого пока нельзя указать правил. В 6 из описанных Добротворским случаях были применены различные приемы: простое зашивание отверстий язв после разделения (Терье, Рейцешдтейн), межкишечное соустье (Московская клиника), то же с иссечением каналов язв (Кауфман), иссечение поперечноободочной кишки (К. М. Сапежко), иссечение поперечноободочной кишки и перенос соустья (Черни). Ввиду такого разнообразия форм и хирургических мероприятий при них трудно делать какие-либо выводы и обобщения; необходимо ждать накопления материала и опыта.


Вышеупомянутый больной после первой операции чувствовал себя прекрасно лишь полгода. Затем появилось некоторое ухудшение; он стал замечать неравномерную деятельность кишечника: то понос, то внезапный запор. Постоянные отрыжки с каловым запахом. Самостоятельных рвот нет, но, когда «подопрет», попрежнему вкладывает пальцы в рот и вызывает облегчение рвотой. Кала в рвотных массах никогда не замечал. Жалуется на боли в животе и считает себя больным прежней болезнью с той лишь разницней, что теперь боли несравненно слабее и нет ежедневных рвот пищей. При поступлении больного в больницу 10/Х 1908 г., т. е. через 1 год 2 месяца, можно было отметить общий плохой вид его, несколько напоминавший раковое худосочие (кожа бледна, с зеленоватым оттенком), и некоторое исхудание, на которое указывал и он сам. В желудке ясный плеск; перистальтических движений незаметно. При осмотре живота влево от белой линии, на уровне большой кривизны желудка, ясно прощупывается плотная, малоподвижная опухоль с куриное яйцо. Выкачивапие желудка утром после пробного завтрака, состоявшего из чая и булки, дало несколько граммов чистого желудочного сока, содержавшего свободную соляную кислоту. Соустье, повидимому, продолжало работать сносно, если не предполагать, что восстановилась нормальная проходимость привратника.

13/Х. Операция под хлороформным наркозом. Разрез по белой линии от пупка кверху. Желудок найден умеренно увеличенным. Привратник легко удалось извлечь наружу; старых спаек, фиксировавших его, не оказалось; равным образом не было и отмеченного при первой операции рубцового утолщения и сужения, а заметна была лишь некоторая белесоватость ткани; в общем привратник представлялся нормальной ширины, несуженным. Ни желудок, ни поперечноободочная кишка, ни сальник с передней брюшной стенкой спаяны не были. Сальник и поперечноободочная кишка извлечены наружу. Влево от середины поперечноободочной кишки, тотчас ниже ее, был припаян твердый, мозолистый клубок, в котором видны были приводящее и отводящее колена соустья тонкой кишки; они были несколько приближены друг к другу рубцами и спайками; задняя стенка кишки была широко припаяна к желудку и не перегнута; оба колена, особенно отводящее, были расширены против нормы наполовину, но приводящее у самого соустья было еначительно сужено. В брижейке найдено несколько желез с кедровый орех и более. Между, поперечноободочной и тонкой кишкой оказалась массивная рубцовая ткань шириной в 1,5 см и длиной в 3—4 см; она была хрупка и при операции легко прорвалась, при чем обнаружилась полость с небольшой грецкий орех, с очень твердыми, хрящевыми гладкими стенками; лишь на дне ее посредине виден был бугор с крупную горошину. Посредине верхней стенки этой пустой клоаки видно было отверстие с кедровый орех, отороченное слизистой оболочкой и ведшее в полость толстой кишки. На нижней стенке клоаки отверстие такой же величины вело в тонкую кишку. В общем вся масса имела величину гусиного яйца и была относительно подвижна. Так как привратник казался нормально широким, а язва, по-видимому, зажила, то решено было восстановить нормальные отношения и иссечь все новообразование.

Произведено это следующим образом. 1. Попытка отделить поперечноободочную кишку удалась лишь наполовину; значительной величины сегмент ее оказался прочно припаянным и был иссечен: сначала проведен был полуэллидтический разрез, длиной в 3 поперечных пальца (6 см), насквозь через переднюю стенку кишки, затем другой такой же разрез — через заднюю стенку ее, начиная со слизистой оболочки; поперечноободочная кишка после этого отошла, и' большой дефект в ней зашит в два этажа линейным швом поперек кишки, ибо при продольном шве кишка слишком суживалась. При опухоли остался эллиптический участок кишки со слизистой оболочкой в 6x3 см и с отверстием (свищом) посредине. В кишке содержится твердый кал. 2. Оба колена соустья сжаты были зажимами; отводящее — отступя на 3 пальца от опухоли, приводящее — на 1,5 пальца. Брыжейка перевязана тремя лигатурами и рассечена. Кишки усечены у зажимов и завернуты в марлю. 3. Ножницами рассечена брыжейка ободочной кишки вокруг всей опухоли, при чем наложено 6—8 лигатур на брызгавшие сосуды; ткань брыжейки оказалась значительно утолщенной и отечной. После этого удалось, потягивая за всю массу, вывести желудок в виде конуса в эту большую дыру в брыжейке. 4. На верхушку этого конуса вблизи соустья накинут был большой зажим и все образование отсечено. Двумя лигатурами на игле перевязаны сосуды большой кривизны. Желудок зашит сапожным швом. Тогда зажим был снят. Обвивной и несколько узловатых швов на серозный покров. Шов на дефект желудка получился в 10 см длиной. Желудок обмыт солевым раствором и опущен в брюшную полость. Дыра в брыжейке ободочной кишки зашита несколькими узловыми швами. 5. С тонкой кишки сняты зажимы, концы ее соединены двухэтажным круговым шелковым швом. Несколько узловых швов на брыжейку. 6. Восьмиобразные швы на рану живота, один погружной. Коллодийиая повязка. Несмотря на сложные взаимоотношения органов, их удалось вывести наружу и салфетками вполне обособить свободную брюшную полость. Длительная работа, одновременное иссечение желудка и толстой кишки и круговое иссечение тонкой кишки и брыжейки мало отразились на брюшине: заживление прошло гладко, и температура лишь на 1 день поднялась выше 37°.


Как видно из этого описания, все образование пептической язвы удалось иссечь in toto, если не считать разрыва передней стенки клоаки. Не желая портить препарат, который теперь хранится в музее Московской факультетской хирургической клиники, Спасокукоцкий не разрезал его, тем более что через имеющиеся четыре отверстия легко разглядеть его подробно. Приводим схематический, но очень близкий к действительности рисунок воображаемого разреза опухоли(см. рисунок 1).

Рис. 1. Воображаемый разрез опухоли

Рис. 1. Воображаемый разрез опухоли.

Соустье сохранилось, но сузилось, однако все же пропускает конец пальца; края его хорошо закрыты слизистой оболочкой; ни язвочек, ни ниток нет, и слизистая оболочка желудка безупречно переходит в таковую кишки. Пептическая язва расположена в верхней стенке тонкой кишки и отстоит от соустья на 1,5 см. Слизистая оболочка резко обрывается по краям свища, ведущего в полость мозолистой пептической язвы, и последняя, будучи величиной с грецкий орех, не выстлана эпителием. Стенки полости составляют: верхнюю — попереч-ноободочная кишка, нижнюю — тонкая, заднюю, более мощную — перерожденная ткань брыжейки (на ней бугорок), переднюю — сравнительно тонкая (от 1 до б мм) рубцовая ткань. Свищ, ведущий в поперечноободочную кишку, оторочен слизистой оболочкой, которая немного заходит и в полость язвы. Расстояние между свищами по прямой линии равняется таким образом почти двум поперечным пальцам (диаметр пептической язвы). Надо думать, что между прободением тонкой и толстой кишок прошел немалый срок, и язва, вероятно, развилась вскоре же после операции, если через полгода появились уже свойственные ей припадки. Надо удивляться стойкости рубцовой ткани, которая не дала развиться прободению по передней стенке, а заставила направиться разъедающую силу язвы на тело толстой кишки. Относительно малая величина свищей прп густом содержимом толстой кшпкп делает понятным отсутствие кала в рвоте, тогда как жидкое содержимое желудка п газы кишки легко проникали через зиявшие отверстия соустья и свищей. Отсутствие спаек с задней стенкой жнвота и заложенными в ней нервами и относительная подвижность опухоли объясняют незначительность болей. Какими путями проходпла пищевая кашица — через привратник или соустье — этот вопрос остается открытым. Вероятно, через оба, судя по поносам и расширению приводящего колена соустья.

Приведенный случай, мне кажется, представляет некоторый интерес и позволяет сделать несколько выводов.


  1. Соустье — безусловно верное болеутоляющее средство при круглой язве. Опсываемый больной, все время до операции сидевший или лежавший скорчившись, после нее тотчас же избавился от боли.
  2. Соустье действует излечивающим образом не только на язву, но и на рубцы. В описываемом случае ни сужения, ни мозолистых масс, имевшихся при первой операции, при второй уже не нашлось. Такое же полное рассасывание целых опухолей видных мозолистых язв с грецкий орех я видел в нескольких других случаях при повторных операциях.
  3. Широкое соустье даже при гладком течении и хорошем смыкании слизистой оболочки все же неизбежно суживается. Приходится думать, что это явление — вполне нормальное и объяснять длительное выздоровление после операции соустья не стойким сохранением его просвета, а восстановлением просвета привратника.
  4. Hyperaciditas от операции соустья не меняется
  5. .
  6. Шелк — вполне подходящий материал для шва.
  7. Поперечный разрез брыжейки ободочной кишки предпочтительнее продольного, ибо он оставляет много места между соустьем, с одной стороны, и поперечноободочной кишкой и задней стенкой живота — с другой, что обусловливает подвижность соустья и предотвращает фиксацию пептической язвы.

 
« Пред.
 
 
Rambler's Top100