Российский медицинский информационный ресурс rosmedic.ru
Главная arrow Хирургия желудка arrow Оперировать или нет? Случаи ракового характера заболевания.
Оперировать или нет? Случаи ракового характера заболевания.

Случай 1. Фекла Ив., 40 лет, поступила с явлениями полной непроходимости привратника: полным отсутствием испражнений, рвотой после каждого приема пищи и быстро нарастающим истощением. Операция была отложена на 10 дней; ежедневные питательные клизмы, 20/IV 1899 г. операция (l,5 часа). Хлороформ.

Привратник занят кольцевидной подвижной опухолью с куриное яйцо, несколько желез. Резекция привратника и передняя (для скорости) предободочная гастроэнте-ростомия. Вливание соли под кожу. Вечером смерть.


Это был первый опыт С.И.Спасокукоцкого желудочной хирургии, он упрекал себя, что не ограничился одним соустьем. В следующем случае ограничился этим последним с тем же «успехом».


Случай 2. Петр С, 60 лет, поступил 26/VII 1899 г. Сильное истощение, упорные рвоты и запоры. Лечение в течение 10 дней в терапевтическом отделении больницы тэтой и промываниями нисколько не улучшило состояния больного. Слабость увеличилась настолько, что перехода из палаты в операционную было достаточно, чтобы у больного наступил обморок. 6/VIII операция. Местное обезболивание кокаином (3 куб. см 0,5% раствора). Передняя предободочная (ввиду более легкой техники) гастроэнтеростомия с трехэтажным швом соустья и брюшной раны. Кормление начато со следующего же дня. Течение раны совершенно гладкое — ни болей, ни метеоризма, рвота прекратилась. На 7-й день смерть при явлениях нарастающей слабости. Вскрытие: рак привратника, общая атрофия. Ни следа перитонита. Шов вполне надежен, вокруг него спайка на 1—1,5 см.


Ту же картину непобедимой нарастающей слабости представляет и третья больная, оперированная д-ром Крымовым при участии С.И.Спасокукоцкого.


Случай 3. Агриппина Н., 40 лет. 15/VII 1900 г. Резкие явления истощения, расширение желудка. Упорная рвота и запоры. Операция (1 час 25 минут) под хлороформом. Передняя гастроэнтеростомия по Бельфлеру.

Гладкое течение без признаков перитонита. Смерть через 3 дня. На вскрытии перитонита или других причин смерти, кроме слабости сердца, не обнаружено. Рак привратника.


Чем объясняется в данных случаях смерть? Обвинить исключительно наркоз нельзя, так как местное обезболивание во втором случае также не предотвратило смерти. Продолжительность операции до 134 часов не чрезмерна. Виновата, конечно, та степень кахексии и истощения, в какую были приведены больные раковым заболеванием. Случай смерти от перитонита обязан также распространенности страдания.


Случай 4. Татьяна Ф., 42 лет. 15/XI 1900 г. Упорная рвота, редкие испражнения, сильное истощение, резкие боли. Все это "вынудило оперировать (д-р Мясников). Раковая опухоль, захватывающая привратник и широко инфильтрирующая желудок и сморщившая его. Растяжение небольшое.

Заднее соустье оказалось невозможным, переднее удалось с трудом; работать приходилось в глубине, извлечь желудок наружу не удалось. Смерть на 4-й день от перитонита (вскрытие).


Принимая во внимание, что 4 смерти попадают на 8 операций в первые 2 года и на 5 раковых больных, мы получаем уже очень неутешительную для начинающего врача картину. Если бы не имелось в эти 2 года промежуточных счастливо кончившихся операций (вторая, четвертая, пятая и шестая по порядку), то у всякого добросовестного врача могла бы возникнуть мысль, что виновата его неопытность и отсутствие техники, и могло бы быть принято решение больше не отваживаться на операции. Эти неудачные исходы не дали пасть духом, последующая работа была счастливее и дала лишь одну смерть на 23 операции в тех же руках. Правильнее, конечно, объяснить дело подбором материала — оперировали лишь в тех случаях, в которых трудно было отказаться от операции ввиду настояния самих больных, где они шли на смерть, и последняя не была, конечно, неожиданностью. Спрашивается, нельзя ли, во-первых, точно предугадать исход и, во-вторых, отказать больному в хирургическом пособии, чтобы не уменьшать в себе бодрости, а в населении доверия к врачу. Лично для себя С.И.Спасокукоцкий решил оба вопроса отрицательно. Поясним двумя примерами.


Случай 5. Наум П., 53 лет. 5/ХII 1901 г. Жалобы: сильные боли, рвоты и запоры. Желудок растянут немного, не до пупка. Сильное истощение, кахектичный вид, отеки под глазами, артериосклероз, синюха ногтей и пальцев, плохой пульс. Ввиду всего этого в операции отказано, но больной был настолько измучен, что настаивал на ней, негыотря на все предостережения. 8/ХII рвота 4 раза, 9/ХII рвота утром натощак, но, несмстря на то, что при промывании обнаружено мясо, съеденное накануне, 10/ХII — операция. Эфирный наркоз. Раковая опухоль, запирающая привратник. Задняя позади - гастроэнтеростомия. Трехэтажный шов соустья и брюшной раны. Коллодийная повязка (операция с повязкой потребовала 55 минут). Рвота и боли исчезли после операции.

На 3-й день больной весел, просит хлеба, газы отходят, но слаб. На 4-й день I смерть при отсутствии каких-либо признаков перитонита.


С.И.Спасокукоцкий счел себя вправе окончательно отказать больному из вполне понятного желания хотя бы облегчить последние дни жизни, но, действительно, операция принесла не только облегчение, но и бодрость духа и надежду, которые так дороги больному. Это вполне оправдало в глазах хирурга его образ действия. Следующий случай представлялся еще более мрачным, но и более ободряющим.


Случай 6. Мария Ф., 30 лет. 2 года назад симптомы круглой язвы желудка с кровавой рвотой. 4 месяца назад появились постоянные боли в правом боку, с месяц — желтуха. 18/IV 1902 г. Резко похудевшая и истощенная женщина, все время лежит. Сильная желтуха, значительный асцит, хрипы в верхушках. Больную очень мучает боль и тяжесть в подложечной области. Для облегчения она прибегает к искусственной рвоте, вызывая ее пальцем. Плеск и растяжение желудка. Диагноз: раковая опухоль привратника, запирающая желчный проток, с диссеминацией. Больная сильно страдала и просила операции. Решено было попытаться сделать экелчно-пузырное и желудочно-кишечное соустье. 1/V операция. Хлороформ. Большой асцит. Раковое поражение захватывает печень, желчный пузырь (соустье оказалось невыполнимым), сальник, желудок. Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия с двухэтажным швом соустья (вместо обычного трехэтажного). Операция 55 минут. Совершенно гладкое течение, на 7-й день сняты швы, с 3-го дня питание. Рвоты и боли сразу прекратились. В дальнейшем асцит возобновился и выпущен проколом через 3 недели. 24/V умерла при явлениях нарастающей кахексии.


Мы не будем приводить всех остальных 9 раковых случаев. Кахексия и сомнение в силах хирургов были не раз очень велики, но все больные перенесли операцию хорошо и ближайшие последствия ее не оставляли желать ничего лучшего. Условия работы, техника, даже продолжительность операции оставались те же. Лишь один раз была применена пуговка Мерфи. Все это позволяет заключить, что «болезненные проявления служат всегда достаточным показанием к операции, а плохое состояние сил больного в широкой степени не есть противопоказание». Истощение, слабость пульса, даже отеки могут быть лишь результатами голодания, устранимого операцией. Особенно неприятным признаком С.И.Спасокукоцкий считает лишь синюшность ногтей и кожи конечностей, что указывает на далеко зашедшее ослабление сердца. При безусловно раковом поражении, руководствуясь высказанным правилом, легко быть смелым. Другой вопрос, легко ли установить злокачественный характер болезни. Рассматривая 15 случаев, мы находим 4 больных моложе 40 лет (30, 33, 38 и 38 лет), т. е. сомнительных. Смерть в одном (случай 6) и метастазы в другом (см. ниже случай 21) подтвердили диагноз. Исход третьего (случай 24) неизвестен, хотя опухоль при вскрытии живота оставляла мало сомнений; четвертый же случай представляется очень сомнительным и по течению, и по истории болезни.


Случай 7. Григорий В., 38 лет. 17/1 1901 г. Болен желудком 7 (!) лет. 2 последние года кровавая рвота. В настоящее время упорные рвоты после всякой пищи, запоры, плеск. При промывании утром натощак масса зловонной непереваренной пищи. Истощение. 22/1 операция под хлороформно-эфирным наркозом (1 час 5 минут). Привратник и часть малой кривизны захвачены плотной бугристой опухолью с женский кулак величиной, спаянной с печенью и позвоночником. Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. 23/1 3 раза кровавая рвота. 24/1 и 25/1 то же. Все 3 дня питательные клизмы, вино, чай; с 25/1 молоко, с 28/1 твердая пища. На 9-й день сняты швы, первичное натяжение, на 21-й выписывается. Диэта: хлеб, суп, котлета, молоко. Испражнения ежедневно, рвоты и болей с 25/1 нет. Очевидно, дело началось с круглой язвы желудка, осложнившейся потом раком, но существующей и теперь. Сверх ожидания через 1 год 2 месяца больной прислал для операции на желудке (неоперируемый рак) соседа, которого просил передать, что сам все время здоров, потолстел и хорошо работает.


Трудно утверждать, что распознавание злокачественности было здесь ошибочно, но думать это можно. У более молодых лиц такое сомнение до операции еще более естественно, если принять во внимание, что прощупать опухоль удается редко (мне удалось лишь 1 раз). Исследование желудочного сока на кислоту может дать опорный пункт, но ни в одном из 31 случая оно не применялось. Показания к операции при доброкачественном сужении привратника, естественно, должны быть осторожнее и уже. Вопрос идет о больных, часто молодых, безусловно не безнадежных, живущих с данной болезнью много лет, а самый диагноз сужения не всегда надежен. Ответственность, конечно, гораздо больше и ложится исключительно на врача, предлагающего операцию. В громадном большинстве случаев причиной развития доброкачественного сужения является круглая язва желудка — страдание длительное, упорное и дающее те же симптомы (рвота, боли, истощение), но излечимое терапевтическим путем. Первый вопрос, который приходится решать, — это с чем мы имеем дело: с рубцом, запирающим выход, или с гастритом, язвой и спазмом мышцы привратника. Наконец, надо помнить о случаях, когда явления непроходимости существуют при отсутствии патологоанатомических изменений привратника, свободно пропускающего палец (перегиб при гастроптозе).

Даже рубцовое сужение может оказаться не прогрессирующим, а регрессирующим (благодаря рассасыванию инфильтрата, компенсации). Собирание анамнеза, разбор и наблюдение приобретают при подобных сомнениях особое значение.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100