Российский медицинский информационный ресурс rosmedic.ru
Главная arrow Хирургия желудка arrow Иссечение и соустье при круглой язве желудка
Иссечение и соустье при круглой язве желудка

Как известно, круглая язва желудка служила предметом обсуждения на последнем съезде немецких хирургов, при чем выяснились два течения: сторонников иссечения и сторонников образования соустья.

Проверяя совершенно объективно свой материал, С.И. Спасокукоцкий пришел к заключению, что данные Смоленской больницы склоняют безусловно в пользу наложения соустья, а именно в форме так называемой gastroenterostomia retrocolica posterior по Гаккеру. Передняя gastroenterostomia была произведена лишь 1 раз; gastroduodenostomia — 3 раза с малым успехом. Во всех остальных случаях заднее соустье накладывалось в чистой форме, без межкишечного, с коротким приводящим коленом, поперечным расщеплением mesocolon и тщательным подвешиванием кишки. Этот тип операции С.И. Спасокукоцкий одобряет ввиду ее простоты и прекрасных результатов как в смысле безопасности, так и в функциональном отношении.

В общей сложности соустье было применено 101 раз. На это число умер лишь один больной и то от причин, не зависевших от самой операции.

На 97 случаев заднего соустья 3 раза получился circulus vitiosus; в 2 случаях он прошел после 10 и 12 дней выжидательного лечения, в третьем потребовалось наложение энтероанастомоза. Во всех остальных отмечено гладкое течение со стороны желудка, прекращение рвот и тягостных болей, характерных для круглой язвы. Принимая во внимание сказанное, особенно же почти полную безопасность операции, невольно делаешься ее сторонником.

Сравнение с иссечением еще более говорит в пользу соустья, а именно на 5 иссечений С.И. Спасокукоцкий получил 2 смертельных исхода, что составляет 40%. Можно ли на основании этого совершенно отказаться от иссечения в пользу соустья, как это сделали некоторые на съезде немецких хирургов? Для беспристрастного решения этого вопроса необходимо подробнее рассмотреть все обстоятельства обеих операций.

Ко всякой операции предъявляются четыре следующих требования:

  1. она должна быть безопасна и проста по технике,
  2. должна восстанавливать функцию органа,
  3. излечивать основное страдание
  4. давать стойкие результаты.

Первые два требования, как показывает опыт, вполне удовлетворяются соустьем, и через 2—3 недели больной обыкновенно покидает больницу без болей и рвоты, обычно даже поправившимся. Два остальных требования удовлетворяются условно.

В отношении третьего требования — устранения основного страдания — приходится считаться с двумя положениями:

  • язва зажила, и остались лишь ее швеледствпя в виде рубцов, суживающих привратник и влекущих задержку еадержнмого; эти случаи просты, и образование соустья является здесь средством радикальным;
  • второе положение — имеется еще незажившая язва.

Сторонники соустья защищают тот взгляд, что соустье, давая полный покой органу, исцеляет и язву. Так ли это? Посмотрим, что говорит опыт Смоленской больницы. Для решения этого вопроса необходимы, конечно, повторные осмотры больных: особый же интерес представляют случаи повторных операций. Большая часть отдаленных результатов неизвестна, но и имеющийся материал дает в этом отношении некоторые указания. Приводим 5 наблюдений.


Случай 1. Н. И., 28/Х 1902 г. операция соустья по поводу резко болезненной яэвы на малой кривизне и сужения привратника. Боли исчезли, но через 1 год 3 месяца образовалось прободение, давшее перитонит, излеченный чревосечением Функциональная способность желудка прекрасная.


Случай 2. Ф. И. Н., 33 лет, 26/VII 1902 г. операция соустья по поводу язвы на малой кривизне с четвертак величиной. Через 3 года 2 месяца повторная операция по поводу упорных болей и рвот с кровью. Расширение соустья, пропускавшего лишь кончик пальца. Язва не обнаружена. Улучшение, но боли остались.


Случай 3. И. С., 24 лет, 27/IХ 1904 г. операция соустья при грозных явлениях круглой язвы. Хорошо чувствовал себя лишь полгода. Через 1 год 2 месяца жалобы на боли. Промывание ничего не дало. 12/XII 1905 г. соустье пропускает лишь кончик пальца. Привратник сужен и там же язва величиной с гривенник.


Случай 4. А. К., 1/IV 1902 г. операция соустья по поводу свежей язвы желудка. Привратник пропускает палец. Боли снова возобновились. Неоднократно ложилась в больницу. Через 1,5 года операция. Анастомоз широкий. Зашивание.


Случай 5. В.К.К., 19 лет, 6/Х 1906 г. операция по поводу язвы на верхней и передней стенке привратника. На 1O-й день прободение и перитонит. Вскрытие — прободение язвы.


Последний случай был единственным на 101 соустье, окончившимся смертью, он весьма убедительно говорит против анастомоза по сравнению с иссечением.

В итоге 5 случаев с очевидностью доказывают, что неиссеченная язва желудка, несмотря на соустье, может продолжать существовать, вызывая страдания, и в любой момент дать прободение со всеми его грозными последствиями.


Четвертое требование: стойкость результатов соустья. Сужение новообразованного соустья — темное пятно этой операции, и до сих пор не найдено еще средство избегнуть его. Одни упрекают в этом шелковый шов, другие, напротив, ставят последующее сужение соустья в зависимость от применения пуговки Мерфи. На 10 случаев, в которых С.И.Спасокукоцкий мог установить сужение, в 4-х он произвел шторное чревосечение, и везде соустье оказалось суженным до отверстия, пропускавшего более или менее свободно лишь кончик пальца. Правда, этот недостаток при сравнительной оценке соустья и иссечения теряет большую долю своей остроты, если принять во внимание, что при иссечении большинство зашивают наглухо желудок, прибавляя к этому тоже соустье. Но при иссечении по Бильроту этот упрек заслуживает большого внимания. Конечно, нужно признать, что число неудач гораздо больше и не исчерпывается осмотренными больными.

В итоге, несмотря на всю соблазнительную безопасность соустья, его нельзя читать последним словом и совершенно исключить из нашего арсенала иссечение, несомненно, радикальным образом излечивающее страдание. Однако на своем материале С.И.Спасокукоцкий применил иссечение всего лишь 5 раз. Что же останавливало меня от более широкого его применения? Ответ один — несравненно большая техническая трудность операции и связанный с этим больший риск и большая нравственная ответственность перед больным.

Средний возраст больных С.И.Спасокукоцкого оказался равным 36 годам, т. е. дело шло почти всегда об отцах и матерях семейств. Настаивать на операции, которая даже в самых опытных руках дает определенный процент смертности (в среднем 16%), не стоит, имея возможность произвести безусловно безопасную операцию. Спайки и сращения с печенью, поджелудочной железой нередко бывают так обширны и плотны, что почти непобедимы, в одном случае иссечение потребовало 2 часов 40 минут, кончившись к тому же смертью.


На 106 больных С.И.Спасокукоцкий имел 5 раз множественные язвы и 9 раз одиночные язвы желудка; во всех остальных 92 случаях, за исключением тех немногих, где место поражения не было точно определено, дело шло о поражении привратника или двенадцатиперстной кишки. Иначе говоря, в громадном большинстве случаев мы вправе предполагать, что все болезненные явления обусловливаются лишь узостью выходных ворот. В случае полной подвижности привратника, где операция обещает быть очень легкой, иссечение не более опасно, чем соустье; но это — большая редкость. В пользу иссечения в подобных случаях говорит и подозрение на рак, на мысль о котором наводит именно отсутствие спаек, характерных для язвы. На этом основании С.И.Спасокукоцкий и применил однажды иссечение привратника, сшив двенадцатиперстную кишку с желудком. Больной выздоровел.


Гораздо труднее решить вопрос о выборе операции при расположении язвы на теле желудка, обычно на малой кривизне, при широком привратнике. Желудок в таких случаях бывает иногда мало или даже совсем не расширен. Плеска, даже рвоты не бывает, и соустье теоретически не должно приносить облегчения. Эти случаи всегда казались мне подлежащими иссечению. Прободение язвы в двух таких случаях и возвраты болей в нескольких других (см. случаи 1, 4) подтверждают это мнение. Основываясь на этих наблюдениях, С.И.Спасокукоцкий счел себя обязанным последнее время перейти к иссечению и применил его в 3 случаях в виде сегментарного иссечения.


Случай 1. И. С., 35 лет. Сильные боли в подложечной области; рвот нет. Промывание ничего не обнаруживало и не приносило облегчения. 18 дней лечения остались без результата. Операция 12/V 1906 г. Язва на малой кривизне, с гривенник величиной, была окружена поясом инфильтрации. Шов после иссечения. Выздоровление. Боли исчезли.


Случай 2. Я. С., 53 лет. Боли (3 года), рвоты. Небольшой плеск. Промывание дает чистую жидкость. 18 дней лечения остались без результата. 12/IX 1906 г. операция. Язва на малой кривизне, с пятиалтынный величиной, с мозолистыми краями, была спаяна с поджелудочной железой и готова к прободению. Иссечение. Шов длиной в 12 см. Выздоровление.


Случай 3. И. Б., 46 лет. Болен 8 лет. Боли, рвота. Плеска нет. Промывание дает чистую жидкость и не приносит облегчения. Операция 15/IX 1906 г. Иссечена язва величиной с полтинник. Большой дефект зашит швом длиной в 18 см. Смерть на 5-й день. Операция длилась 2 часа 40 мднут. Язва, готовая к прободению.


Случай 4. П. Л., 45 лет. Явления расширения желудка и свежие кровотечения из него. Операция 11/1 1906 г. Gastrolysis. Привратник, прижатый рубцом, оказался широким. Разрез стенки желудка обнаружил такую большую язву на задней поверхности, что делать иссечение я не решился. С 5-го дня упорная рвота кровью до полного почти обескровливания и потемнения сознания. 17/1 операция. Иссечение язвы величиной с куриное яйцо. Дно ее составляли печень и поджелудочная железа. Шов. Операция длилась 2 часа. Смерть на другой день.


В итоге на 6 иссечений С.И.Спасокукоцкий имел 2 смертных случая, т. е. 40% смертности.


Выводы:

  1. Круглая язва желудка — очень упорное страдание, зачастую требующее хирургического вмешательства.
  2. Рубцовое сужение выхода безусловно требует операции, а именно наложгахя соустья.
  3. Язвенный процесс, несмотря на соустье, может не поддаваться излечению, лазать боли и прободения.
  4. Наличие язвы при одинаково, благоприятных условиях для производства иссечения или соустья заставляет предпочесть иссечение.
  5. При язве тела желудка показания к иссечению увеличиваются.
  6. Показания к иссечению не должны быть очень широкими ввиду опасности той операции и полной безопасности конкурирующего с ней соустья.
 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100