Российский медицинский информационный ресурс rosmedic.ru
Главная arrow Тахиаритмии arrow Сердечная недостаточность систолическая
Сердечная недостаточность систолическая

Многие заболевания сердца сопровождаются систолической дисфункцией ЛЖ, СН и тахиаритмиями.

Сама СН предрасполагает к развитию аритмий вследствие гипоксии, метаболических изменений, перегрузки миокарда. При длительном мониторирова-нии ЭКГ в 60-80% случаев СН регистрируются частые и сложные желудочко¬вые аритмии, тяжесть которых нарастает по мере прогрессирования СН, но не зависит от величины ФВ. В исследованиях установлено, что около 40-50% больных хронической СН умирают внезапно, обычно от тяжелых желудочковых тахиаритмий.

С другой стороны, возникновение тахиаритмий обычно приводит к усилению СН. В частности, ФП повышает риск госпитализации с СН на 28%. Кроме того, постоянные тахикардии с ЧСС ИЗО в мин способствуют развитию тахиаритми-ческой кардиомиопатии с расширением ЛЖ и систолической дисфункцией. Адекватный контроль желудочкового ответа предупреждает развитие тахиа-ритмической кардиомиопатии.

Лечение в подобной ситуации достаточно сложно. Многие антиаритмические препараты снижают сократимость миокарда, да и убедительных данных о сни¬жении летальности больных с СН при их применении в настоящее время нет. Кроме того, застойная СН предрасполагает к проаритмическому действию ан¬тиаритмических препаратов. Тем не менее, при жизнеопасных тахиаритмиях и значимом вкладе тахикардии в ухудшение гемодинамики требуется назначить антиаритмические средства, если нет возможности инвазивного лечения или имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

При СН возможно изменение фармакокинетики и фармакодинамики препа¬ратов, поэтому есть рекомендация снижать дозу на 1/3-1/2 от сред нетерапев¬тической. Советуют начинать лечение с малых доз с медленным титрованием дозы для снижения риска побочных эффектов.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

По данным исследования ВНАТ у больных с перенесенным ИМ и СН про-пранолол снизил летальность. Позднее профилактический эффект бета-блокаторов (бисопролола, метопролола пролонгированного действия [сукцина-та]) был подтвержден в исследованиях MERIT-HF и CIBIS-II. Мета-анализ ис¬следований бета-блокаторов при СН показал относительное снижение леталь¬ности на 32%. Подавление сократимости миокарда сразу после назначения бета-блокаторов ограничивало их применение при систолической СН. Однако более поздние исследования показали, что при начале лечения с малых доз и мед¬ленном повышении дозы риск усиления СН невелик, а последующее включение «спящих» кардиомиоцитов повышает сократимость миокарда.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

БРА и ИАПФ могут снизить частоту рецидивов ФП. Профилактический эф¬фект связывают с замедлением развития соединительной ткани в предсердиях.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, амиодарон, дофетилид, морацизин, калий, магний.

Препараты 1В класса, дофетилид и морацизин мало влияют на сократи¬мость миокарда. В исследовании DIAMOND у пациентов с ФП/трепетанием предсердий и СН дофетилид, назначенный для восстановления и поддержания синусового ритма, снизил летальность и частоту госпитализаций по поводу СН в течение 1 года. Имеются противоречивые результаты применения амиодарона при СН для профилактики внезапной смерти. В исследованиях выявлено как снижение об¬щей смертности (GESICA, EPASMA), так и отсутствие положительного эффекта (CHF-STAT, EMIAT). В исследовании CHF-STAT было выявлено повышение смертности в подгруппе пациентов с СН III ФК, принимавших амиодарон, по сравнению с плацебо.

Тем не менее, при мета-анализе всех крупных исследований применения амиодарона при СН показано умеренное снижение общей смертности на 10-19%.

Тахиаритмии при СН могут развиться вследствие дефицита калия и магния, вызванного диуретической терапией.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, соталол.

Препараты 1А класса и 1С класса умеренно снижают сократимость миокар¬да. Например, флекаинид у пациентов с СН III-IV ФК привел к усилению СН в 26% случаев. Кроме того, при дисфункции ЛЖ препараты 1С класса могут вы¬звать мономорфную ЖТ.

Лечение хинидином пациентов с СН ассоциировалось с повышением леталь¬ности. Также отметим, что выведение хинидина при застойной СН замедляется.

Соталол обладает бета-блокирующими свойствами (1/3 по сравнению с пропранололом) и может вызвать прогрессирование СН у 10% пациентов в те¬чение года. В отличие от «чистых» бета-блокаторов и амиодарона, исследова¬ний влияния соталола на летальность при СН не проводилось. Отметим, повы¬шение аритмогенного эффекта соталола при СН, неишемической дилатацион-ной кардиомиопатии. Наибольшая опасность развития синдрома удлиненного интервала QT отмечается в первые 3 дня лечения соталолом.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дизопирамид, дронедарон.

Дизопирамид обладает выраженным отрицательным инотропным действи¬ем, превосходящим действие бета-блокаторов и антагонистов кальция типа верапамила. При исходно нарушенной функции желудочков дизопирамид вы¬зывает острую гемодинамическую декомпенсации более чем в 50% случаев. При необходимости назначения препарата не рекомендуют давать нагрузочную дозу вследствие риска артериальной гипотензии.

Дилтиазем слабее действует на систолическую функцию сердечной мышцы, чем верапамил.

Пациентам с выраженной СН III-IV ФК или декомпенсацией в течение по¬следних 4 недель лечение дронедароном противопоказано, в связи с повыше¬нием риска смертности и других сердечно-сосудистых событий, согласно дан¬ным исследований ANDROMEDA и PALLAS (FDA, EMA).

Комбинированная терапия

Верапамил, амиодарон, хинидин, флекаинид и пропафенон повышают кон¬центрацию дигоксина на 50-75%. Дронедарон увеличивает концентрацию ди¬гоксина в 1,7-2,5 раза. У дилтиазема этот эффект выражен меньше - уровень дигоксина возрастает на 22%. Кроме того, при сочетании сердечных гликозидов с бета-блокаторами, антагонистами кальция и пропафеноном может развиться выраженная брадикардия. Диуретики при сочетании с препаратами 1А и 3 класса могут вызвать дефи¬цит калия и магния и повысить риск желудочковой тахикардии. Возможно, что антагонист рецепторов ангиотензина 2 ирбесартан в сочета¬нии с амиодароном более эффективно предупреждает рецидивы ФП, чем один амиодарон.

Профилактика внезапной смерти с помощью кардиовертера-дефибриллятора Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана для профилактики внезапной смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ при устойчивой желудочко¬вой тахикардии или перенесенной остановке сердца (ESC, 2005).Инвазивный метода лечения оказался эффективноее амиодарона (SCD-HeFT).

Применение кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией и отсутствием устойчивой желудочковой та¬хикардии может снизить уровень общей смертности (AMIOVIRT, DEFINITE, SCD-HeFT).

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100