ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Неинфекционное воспаление arrow Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца

При некоторых воспалительных заболеваниях, например, при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, риск развития клинических проявлений атеросклероза (ИБС, инсульт) повышается в 4 и 9 раз соответственно. Кстати, чтобы посмотреть сколько пользователей прочитало эту статью, можно установить счетчик посетителей.

Исследования показывают, что повреждение атеросклеротической бляшки может быть связано с воспалительным процессом. Об этом свидетельствуют выраженная инфильтрация клетками воспаления нестабильной бляшки, повы­шение уровня С-реактивного белка и СОЭ.

Чем выше воспалительная активность при ревматоидном артрите, тем выше риск сосудистых заболеваний. В то же время снижается уровень общего холе­стерина и холестерина ЛПНП («липидный парадокс»). Вместе с тем, повышенный риск ИБС может быть обусловлен и большей распространенностью и выраженностью сердечно-сосудистых факторов риска (гиподинамия, гипертензия, возраст, дислипидемия).

При выборе противовоспалительного лечения следует учитывать и риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов. Например, по данным много­центрового эпидемиологического исследования National Health System, у 44% пациентов с остеоартитом, которым требовалось назначение НПВП, выявлен высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

При назначении аспирина с первых часов ИМ показано достоверное снижение госпитальной и постгоспитальной летальности, частоты повторного ИМ (ISIS—).

Для обезболивания при инфаркте миокарда применяют обычно морфин, бо­лее эффективный чем трамадол.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аллопуринол, метотрексат.

Аллопуринол в дозе 600 мг в сут значительно увеличивает переносимость физических нагрузок (+43 сек до депрессии ST и +38 сек до появления стено­кардии) по данным рандомизированного исследования со стресс-тестами. Кроме того, аллопуринол может снизить риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с гиперурикемией и СКФ<60 мл/мин/1,73 м2. По данным мета-анализа исследований лечение метотрексатом пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями ассоциировалось со сниже­нием риска сердечно-сосудистых заболеваний на 21%, а ИМ - на 18% (Micha R., et al., 2011).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики ненаркотические, напроксен, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.

Напроксен, по-видимому, мало влияет на риск сердечно-сосудистых собы­тий в отличие от других НПВП (PGRx-MI registry, 2011; Trelle S., et al., 2011; Ray W.A., etal.,2009). Циклофосфамид при длительном применении приводит к гиперлипидемии. Обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков и даже трамадола при ИМ часто недостаточен.

В небольшом исследовании применение циклоспорина у пациентов с ИМ и подъемом сегмента ST перед первичным чрескожным коронарным вмешатель­ством ассоциировалось с меньшим размером некроза.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, иммуноглобулин, НПВП, фебуксостат.

В отличие от аспирина, НПВП могут увеличить риск сердечно-сосудистых событий, обусловленных коронарным тромбозом. Возможно лишь напроксен не увеличивает риск сердечно-сосудистых событий, но для более надежного за­ключения необходимо дождаться результатов исследования PRECISION (срав­нение целекоксиба, напроксена, ибупрофена) в 2014 году. Неэффективность НПВП, по-видимому, обусловлена обратимой блокадой ЦОГ и недостаточным дезагрегационным эффектом, поэтому для профилакти­ки тромбоза требуется дополнительный прием аспирина. Кроме того, регуляр­ный прием НПВП более 60 дней в году может снижать профилактический эф­фект аспирина (HPS).

У пациентов с ИМ прием НПВП (за исключением аспирина) следует немед­ленно отменить в связи с повышенным риском смерти, реинфаркта, гипертен-зии и разрыва миокарда.

Даже кратковременное назначение НПВП у пациентов после ИМ может уве­личить смертность и частоту повторных ИМ (Danish National Patient Registry).

Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциировалось с повыше­нием в 4-5 раз риска ИМ, ишемического инсульта (ADAPT, APC, APPROV, CLASS, VIGOR). По-видимому, чем больше селективность препарата, тем вы­ше тромбогенный эффект. Кортикостероиды при ИМ замедляют образование соединительной ткани с возрастанием риска аневризмы и разрыва миокарда. Длительное применение кортикостероидов повышает риск СН в 2,7 раза, а риск ИБС - на 20%. Прием высоких доз кортикостероидов (эквивалентных >7,5 мг/сут преднизолона) ассо­циировался с повышением в 2,6 раза риска сердечно-сосудистых событий.

Кортикостероиды в больших дозах могут вызвать значимый дефицит калия и повысить риск аритмий. Кроме того, кортикостероиды повышают уровень холе­стерина ЛПНП и снижают уровень холестерина ЛПВП в плазме. В то же время, назначение пероральных кортикостероидов в течение 40 дней после имплантации в коронарные артерии голых металлических стентов или стентов, покрытых лекарствами, может повысить годовую выживаемость. В случае гиперчувствительности к клопидогрелу возможно провести корот­кий курс кортикостероидов и продолжить лечение клопидогрелем, поскольку замена на прасугрел и тиклопидин часто невозможна ввиду перекрестной чув­ствительности.

В небольших исследованиях показано гиполипидемическое действие амино-хинолиновых препаратов, которые снижают уровень общего холестерина, холе­стерина ЛПНП и триглицеридов в крови на 35-54%. Однако этот эффект еще нуждается в подтверждении и оценке влияния на течение ИБС. При аутоиммунных заболеваниях применяют внутривенную инфузию боль­ших доз иммуноглобулина. Описаны редкие случаи ИМ во время или в течение нескольких дней после процедуры. Факторами риска считают пожилой возраст, ИБС в анамнезе и АГ.

Одобренный FDA для лечения подагры фебуксостат, ингибитор ксантинок-сидазы, может немного повысить риск сердечно-сосудистых тромбоэмболиче-ских событий.

Особенности лечения ИБС

У пациентов с ревматоидным артритом выявлен противовоспалительный эффект статинов (снижение местных и системных [С-реактивный белок] прояв­лений воспаления) и эзетимиба.

Пациентам, принимающим профилактические дозы аспирина, безопаснее назначить низкие/умеренные дозы кортикостероидов (<10 мг/сут преднизоло-на), чем НПВП (Health Improvement Network UK primary care database, 2011).

Колхицин, эффективный при перикардитах, может предупреждать появление ФП после операций на сердце (COPPS).

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100