ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Неинфекционное воспаление arrow Гастродуоденальные эрозии и язвы
Гастродуоденальные эрозии и язвы

Среди пациентов, требующих лечение НПВП, нередко имеется повышенный риск повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Например, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования National Health System у 87% пациентов с остеоартрозом выявлен повышенный риск гастроин-тестинальных эрозий и язв, а у 22% риск был очень высокий.

Многие противовоспалительные препараты способны вызвать острые эро­зии и язвы слизистой оболочки желудка, реже луковицы двенадцатиперстной кишки, или привести к обострению язвенной болезни. В случае уже имеющихся деструктивных повреждений слизистой желудка риск кровотечения делает при­менение данных средств весьма опасным. Заметим, что кортикостероиды и цитостатики снижают информативность се­рологических тестов на наличие Н.pylori.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики ненаркотические, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.

У 15% пациентов, принимающих лефлунамид, появляются симптомы дис­пепсии. Прием трамадола ассоциируется с 2-кратным повышением 30-дневной летальности у пациентов, госпитализированный с перфорированной язвой, что сопоставимо с риском при употреблении НПВП.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, артротек, кортикостероиды местные, ингибиторы ЦОГ-2, метотрексат. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 снижают риск развития гастродуоденаль-ных язв и их осложнений на 50-65%, по сравнению с неселективными НПВП (CLASS, MELISSA, VIGOR).

Более того, по данным исследования CONDOR среди пациентов старше 60 лет с язвенным анамнезом риск желудочно-кишечных событий был существен­но ниже при приеме целекоксиба по сравнению с комбинированной терапией диклофенаком и омепразолом.

Внутрисуставное введение кортикостероидов может оказывать системное действие вплоть до развития синдрома Кушинга. Аминохинолиновые препараты могут вызвать поражение слизистой желу­дочно-кишечного тракта, аналогичное НПВП, но обычно без кровотечений. Ме­тотрексат замедляет рубцевание язв.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, НПВП.

Для лекарственных язв характерны острые множественные изъязвления на большой кривизне желудка, бессимптомное или малосимптомное течение.

Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта является самым частым побочным эффектом НПВП и обусловлено в основном снижением синтеза проста-гландинов и слизи, что нарушает защитный барьер для ионов водорода. Поэтому язвы возникают независимо от пути введения НПВП. Кроме того, имеется и пря­мое повреждение поверхностного эпителия, особенно выраженное у аспирина. Прием НПВП ассоциируется с повышением частоты кровотечений и перфораций.

Из НПВП наибольшей ульцерогенной активностью обладают аспирин, кето-профен, индометацин и пироксикам, особенно пролонгированные формы. Ме­нее опасны диклофенак, напроксен, сулиндак и ибупрофен. Следует отметить и антитромбоцитарный эффект НПВП, что заставляет при риске кровотечений применять препараты с коротким временем жизни (ибупрофен, диклофенак).

Аспирин часто вызывает небольшие потери крови через желудочно-кишечный тракт, что может дать положительный результат анализа кала на скрытую кровь.

В настоящее время широко распространены формы НПВП с кишечнорас-творимой пленкой, быстрорастворимые таблетки и свечи с меньшим повре­ждающим действием. Таким образом уменьшается местное, но не системное действие препаратов, и поэтому существенного снижения риска осложнений добиться не удается.

Заметим, что длительный прием аспирина (и, по-видимому, других НПВП) обладает профилактическим эффектом в отношении колоректального рака. Данные об ульцерогенном действии кортикостероидов противоречивы. В ря­де контролируемых исследований вообще не выявлено повышения частоты изъязвлений, а в других частота осложнений была даже выше, чем у НПВП. По-видимому, кортикостероиды реже, чем большинство НПВП, вызывают тя­желые гастропатии (3-6%) и их частота примерно равна частоте поражений желудка при приеме ибупрофена. У пациентов с перфоративной язвой, прини­мающих кортикостероиды внутрь, летальность в 1,5 раза выше. В случае необ­ходимости назначения кортикостероидов лучше выбрать метилпреднизолон, который реже вызывает желудочно-кишечные осложнения. Профилактика и лечение осложнений кортикостероидов проводится с помощью цитопротекто-ров, Н2-блокаторов и ИПП.

Гастродуоденальные язвы, обусловленные НПВП Риск гастродуоденальных язв при лечении НПВП повышается в 5-20 раз. Чаще повреждается слизистая оболочка желудка (12-30%), особенно по малой кривизне, и реже - луковица двенадцатиперстной кишки (2-19%). Наиболее вы­сокий риск развития язв в первый месяц лечения. Например, при приеме НПВП в течение 6 нед эрозии и язвы выявлены в 7-14% случаев. Ежегодный риск возникновения серьезных язв составляет 2-4% (FDA). Пациенты, длительно принимающие НПВП, в связи гастродуоденальными осложнениями госпитализируются в 5-6 раз чаще, а умирают в 2 раза чаще, чем люди, не принимающие эти препараты. Смерть наступает в 67% случаев от кровотечения, в 9% - от перфорации, а в 24% - от сочетания кровотечения и перфорации.

Неприятной особенностью лекарственных гастродуоденальных язв является частое (40-85%) бессимптомное или малосимптомное течение. В 80% желу­дочно-кишечные осложнения (кровотечения, перфорация) развились внезапно.

Повышенный риск кровотечений связан также со снижением функции тром­боцитов. Кровотечения при длительном приеме НПВП встречаются в 1% слу­чаев. Среди пациентов старше 60 лет с наличием в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения этот показатель достигает 3-4%, а в случае сочетания всех трех факторов риска с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями частота кровотечений возрастает до 9%.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100