ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении arrow 8.2. Клиническое подтверждение существования миовисцерофасциальных связей.
8.2. Клиническое подтверждение существования миовисцерофасциальных связей.

Хорошо известно, что патология органов грудной и брюшной полости практически всегда связана с болезненными изменениями со стороны кожи, подкожной клетчатки или мышц . Эти проявления могут носить местный характер и соответствовать проекции того или иного внутреннего органа или же выявляться на значительном отдалении от него (см. 2.2.).

Первая категория симптомов особенно хорошо изучена европейской медициной и давно используется для клинической диагностики. Их происхождение вполне удовлетворительно объясняется сегментарно- рефлекторными связями между пораженным внутренним органом и покровными тканями. С этой точки зрения нет ничего удивительного в напряжении мышц брюшной стенки при острой патологии органов брюшной полости (симптом «острого живота»), в загрудинном характере стенокардитических болей или альгических проявлениях в области правого подреберья у больных холециститом (рис. 1).

Image
Рис. 1. Примеры преимущественно местных (проекционных) болей при патологии внутренних органов, соответствующих законам сегментарно-метамерной иннервации.


Вторая категория симптомов носит название отраженных или реперкуссионных. В отличие от предыдущей группы, их происхождение далеко не столь очевидно, так как они не подчиняются законам сегментарно- метамерной иннервации. Эти симптомы гораздо менее специфичны.

В общем, для них характерно, что патологические изменения при заболевании органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости проявляется в области шеи, ключицы, правой или левой руки (в зависимости от стороны локализации органа), в межлопаточном и подлопаточном пространстве. При заболеваниях среднего или нижнего этажа брюшной полости и органов малого таза они обнаруживаются на животе и в поясничном отделе, а при патологии гениталий - в области паха и на внутренней поверхности бедер.

Описаны и более редкие случаи, когда, например, приступы печеночных колик сопровождались болями в области лица (рис.2).

Image
Рис. 2. Пример «атипичной» реперкуссионной боли в правой лобной области, описанный Г.И. Маркеловым, у больного во время приступа печеночной колики .


Обращает на себя внимание тот факт, что болезненность мягких тканей в надключичной ямке (точка Мюсси или френикус-симптом старых авторов) наблюдается не только при заболеваниях легких (там располагается их верхушка), но также при кардиогенной и гепато-билиарной патологии.

Такая симптоматика обычно объясняется тем, что функция органов грудной и брюшной полости отражается не только при посредстве соседних или близлежащих сегментов, но и при посредстве надсегментарных механизмов. Кроме того, учитывается, что в процессе эмбриогенеза внутренние органы получают иннервацию в месте своей первичной закладки, а затем смещаются, порой на значительные расстояния, за ними следуют и нервы .

Локализация описанных отраженных симптомов обычно соответствует зонам Захарьина-Геда (рис. 18), выявленных исключительно опытным путѐм.

Приводимые же теоретические обоснования их происхождения (см. 2.2.) лишь схематически отображают существующее положение вещей, так как в сегментарно-метамерном строении принимают участие не все зародышевые листки, а рефлекторные изменения в поверхностных тканях могут переходить за границы сегментов.

Кроме того, эмпирический опыт остеопатической медицины (см. 2.2.) позволяет устанавливать зависимость между дисфункцией тех или иных физиологических систем организма и состоянием определенных позвоночно-двигательных сегментов или даже отдельных мышц, совершенно не связанных друг с другом в рамках метамерного строения тела .

Мы полагаем, что концепция миовисцерофасциальных связей в значительной степени может дополнить представления о механизмах формирования отраженных синдромов. Попробуем пояснить это на основе анализа некоторых, хорошо всем известных фактов из клиники внутренних болезней.

При патологии сердца боли часто носят загрудинный характер, распространяются в подложечную область, межлопаточное пространство, левую надключичную ямку, левый плечевой сустав и далее следуют по внутренней поверхности плеча, локтевой поверхности предплечья – в мизинец (рис.3).

Image
Рис. 3. Типичные зоны отражPнных болей при cтенокардии.


Для большинства этих симптомов находятся конкретные фиброзно-мышечные проводящие структуры (см. 8.1 рис.3). Они связывают сердце и перикард с грудиной (lig. sternopericardiatica), диафрагмой (диафрагмально- перикардиальные связки), VI-VII шейными позвонками (позвоночно- перикардиальные связки), надключичной ямкой, плечевым суставом и рукой (плевроперикардиальные сращения – бронхолегочная система – купол плевры – плеврально-позвоночные и плеврально-реберные связки – мышечно-сухожильный меридиан сердца). В последнем случае иррадиация болей в руку нередко усугубляется ущемлением нижнего первичного пучка плечевого сплетения между рефлекторно напряженной передней лестничной мышцей и первым ребром (скаленус-синдром).

Заболевания легких могут сопровождаться болями в области грудной клетки, межлопаточном пространстве, над- и подключичной ямках. Эти клинические проявления, повидимому, связаны с плеврально-реберными и плеврально-мышечными сращениями (см.8.1рис. 1, см. 8.1 рис.3).

Для обоих примеров характерно наличие межлопаточных мышечных болей и болевых проявлений в грудных позвонках. Скорее всего, это действительно обусловлено сегментарным типом отражения.

Альгические проявления при почечной колике часто иррадиируют в поясничную область, пах и яичко, сопровождаются напряжением подвздошно-поясничной и квадратной мышцы поясницы. (рис. 4).

Image
Рис. 4. Типичные альгические зоны отражPнных болей при почечной колике .


В данном случае, по-видимому, заинтересована следующая висцерофасциальная цепочка: поясничные позвонки – почка – большая поясничная мышца – тазовая диафрагма – гениталии – паховый канал – пупартова связка (см.8.1рис.2).

При гинекологической патологии характерно отражение болей в крестец, копчик, паховую область и на внутреннюю поверхность бедра. Это возможно благодаря миовисцерофасциальным связям органов малого таза с тазовой диафрагмой, паховым каналом (через круглую связку матки), пупартовой связкой, ножной частью мышечно-сухожильных меридианов желудка, желчного пузыря или почек (см.8.1рис.2).

Клиническая симптоматика со стороны печени или желчного пузыря сопровождается болями в центре эпигастрия, в области пупка, однако они могут иррадиировать в правую надключичную ямку, надплечье и руку.(рис. 5).

Image
Рис. 5. Типичные зоны отражённых болей при патологии печени .


Анатомическими субстратами для такой явно не сегментарной реперкуссии могут служить печеночно-диафрагмальные связки, диафрагма, lig. teres hepatis, lig. pulmonale, корень легких, бронхо-легочная система, купол плевры, плеврально-реберные и плеврально-позвоночные связки, а также миотатические синкинезии (мышечно-сухожильные меридианы) верхней конечности. Кроме того, используя печѐночно-пупочно-паховую или печѐночно -почечно-тазовую ветви висцерофасциальной системы, миофасциальные и альгические проявления могут распространяться из эпигастральной области к пупартовой связке и далее – на нижнюю конечность по мышечно-сухожильным меридианам желудка, печени или селезенки-поджелудочной железы (см. 8.1рис.2).

Для изучения характера реперкуссии из гепато-билиарной зоны Т.В. Митичкиной были проведены специальные клинико-полимиографические исследования у 25 больных с калькулѐзным холециститом.

В качестве средства для регистрации электромиографических (ЭМГ) потенциалов использовался 16-канальный чернильнопишущий электроэнцефалограф.

Электроды располагались над наиболее доступными для отведения ЭМГ- потенциалов элементами висцерофасциальной системы (табл.1). Дополнительно исследовалась биоэлектрическая активность участка паравертебральных мышц на уровне Th 8 - Th 9 справа, являющегося зоной Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря.

Image
6. Таблица 1. Схема регистрации биоэлектрической активности элементов миовисцерофасциальной системы у больных с патологией желчного пузыря.

* Использован накожный биполярный электрод.

** Использован игольчатый концентрический электрод.



В местах неглубокого залегания крупных мышц (надключичная ямка, паховая связка и т.д.), применялись стандартные накожные биполярные электроды. Там же, где поверхностной регистрации препятствовала толстая жировая прослойка (круглая связка печени, срединная и боковые пупочные связки) или же исследовалась ЭМГ-активность отдельных, вплетѐнных вфиброзно-связочные структуры мышечных волокон (середина тела грудины), использовались толстые концентрические игольчатые электроды.

С целью унификации условий отведения ЭМГ у всех обследованных больных расположение электродов соответствовало определѐнным акупунктурным точкам, максимально совпадающим по локализации с изучаемыми висцерофасциальными структурами (табл.1). Запись биоэлектрической активности проводилась во время механической стимуляции рукой исследователя правого подреберья.

Максимальная амплитуда ЭМГ регистрировалась в мышцах правой надключичной ямки, затем следовали квадратная мышца поясницы, пупартова связка и медиальная головка икроножной мышцы справа, а также круглая связка печени, срединная пупочная связка и правая боковая пупочная связк и.

Таким образом, можно сделать вывод, что у больных с патологией печени и желчного пузыря наиболее важным анатомическим субстратом для распространения отдалѐнных висцеро-моторных влияний является печѐночно-диафрагмально-лѐгочно-бронхиально-плевральная ветвь висцерофасциальной системы, обеспечивающая связь правой подрѐберной области с мышечно-сухожильными меридианами (миотатическими синкинезиями) ипсилатеральной верхней конечности (см.8.1рис.2).

Image
Рис.7. Диафрагмально-плеврально-легочно-бронхиальная ветвь единой висцерофасциальной системы.


Второе по значимости место занимает печѐночно-тазовая ветвь, включающая в себя печѐночно-почечную связку, правую почку и правую подвздошно-поясничную мышцу (см. 7.2.7рис. 2).

Третье место принадлежит печѐночно-пупочно-паховай ветви, состоящей из круглой связки печени, пупка, а также боковой пупочной и паховой связок справа. Эти ответвления соединяют правое подреберье и подложечную область с расположенными на медиальной поверхности ноги мышечно-сухожильными меридианами селезѐнки-поджелудочной железы или желудка (см. 7.2.1рис.1).

Следует добавить, что при стимуляции правого подреберья не было выявлено достоверного повышения тонуса в участке паравертебральных мышц, соответствующих зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря (ThVIII- ThIX справа), что вопреки ожиданиям свидетельствует о весьма скромной роли сегментарных висцеро-вертебральных связей для данного случая.

По нашему мнению, проведенное исследование весьма убедительно доказывает роль миовисцерофасциальных связей в патогенезе несегментарных отраженных висцеро-соматических синдромов при патологии внутренних органов.

Таким образом, разветвленная сеть внутриполостных висцерофасциальных структур обеспечивает широкую иррадиацию возбуждения во все стороны от первичного очага. Здесь вполне уместна аналогия с расходящимися кругами от брошенного в воду камня. Именно этим объясняется полиморфность симптоматики при заболевании одного и того же органа у разных людей и даже у конкретного больного, но на разных стадиях болезни.

Представленная на 8.1рис. 2 схема ещѐ раз со всей очевидностью доказывает, что меридианы носят название одноименного внутреннего органа весьма условно. Вовлечение той или иной канальной системы в патологический процесс зависит как от силы раздражения, исходящего из первичного очага, так и от близости последнего к тому или иному мышечно-сухожильному меридиану.

Например, при патологии печени боли обычно локализуются в эпигастральной области, но они могут распространяться и к пупартовой связке и к надключичной ямке, вовлекая связанные с этими анатомическими образованиями миотатические синкинезии.

Параллельное существование как сегментарных, так и иных связей между различными структурами организма человека и животных находит подтверждение и в эмбриогенезе.

Производные наружного зародышевого листка (эктодермы) имеют, как правило, метамерное строение (рис. 8). К ним относятся спинной мозг, периферическая нервная система, кожный эпидермис и слизистые оболочки.

Image
Рис. 8. Эмбриональные листки: I – эндодерма;II – мезодерма; III– эктодерма .


Средний зародышевый листок (мезодерма) представлен как первично сегментированными образованиями - сомитами, так и неметамерным участком - спланхнотомом. В дальнейшем из сомитов дифференцируется собственно кожа, скелетные мышцы и кости (дерматом, миотом, склеротом). Из спланхнотома же развивается особый, распространенный по всему телу зародыша, эмбриональный зачаток - мезенхима. В конечном итоге производными мезенхимы оказываются волокнистая соединительная ткань, связки, сухожилия, фасции, то есть структуры, являющиеся анатомическими субстратами «внутренних ходов» человеческого тела.

Большинство висцеральных органов формируется из внутреннего заро- дышевого листка (эндодермы), которая метамеров не имеет.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100