Российский медицинский информационный ресурс rosmedic.ru
Главная arrow Методы исследования в кардиологии arrow 1.2.2. Физикальное исследование больного. Пальпация
1.2.2. Физикальное исследование больного. Пальпация

При пальпаторном исследовании больного традиционно начинают с пальпации артериального пульса. Здесь, кроме традиционных характеристик частоты, ритмичности и наполнения на лучевой артерии, следует пропальпировать и сравнить с двух сторон пульсации сонных, плечевых, бедренных, подколенных, тыла стопы и задних болыдеберцовых артерий. Кроме выявления локальной обструкции артерии, это может указать и на коарктацию аорты (при заметной разнице наполнения пульса на артериях верхних и нижних конечностей).


Каротидный пульс дает наиболее полную информацию о центральном аортальном пульсе, который зависит от ударного объема, скорости изгнания левого желудочка, эластических свойств аорты и величины общего периферического сопротивления. При клапанных и дискретных аортальных стенозах пульсация становится медленной и малой (tardus et parvus), при эмоциональном возбуждении, выраженной аортальной регургитации — быстрой и высокой (celer et altus). Пульс может быть двугорбым за счет двугорбости анакроты (систолической волны) при быстром изгнании большого ударного объема (аортальная недостаточность). Двугорбая анакрота характерна и для субаортального стеноза, но у этих больных она не пальпируется и может быть только зарегистрирована на сфигмограмме каротидного пульса. Двугорбым можно считать и дикротический пульс, когда пальпируется не только анакротическая систолическая волна, но и диастолическая дикрота. Это можно наблюдать у пациентов с артериальной гипотензией без органического поражения сердца и при синдроме малого выброса у больных тяжелой сердечной недостаточностью. У этой категории больных иногда выявляется альтернирующий пульс — разное его наполнение, чаще бигеминального характера, при синусовом ритме — без эктопических ударов.


У пациентов с расширением дуги аорты пальпируется загрудинная пульсация — в положении сидя ссутулившись, когда можно пальпировать дугу аорты пальцем, введенным за яремную вырезку.


Пальпация прекардиальной области дает важную, порой решающую диагностическую информацию. Пальпируя у сидячего пациента ладонью верхнюю треть грудины (основание сердца, область полулунных клапанов), можно выявить систолическое дрожание (инфразвукевую составляющую шума выброса), что бывает при выраженном клапанном или дискретном стенозе аорты (реже легочной артерии). Острые разрывы межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда в половине случаев дают систолическое дрожание на центральной части грудины у левого ее края. Здесь же пальпируется «сердечный толчок», вызываемый гипертрофированным правым желудочком (Дресслеровское движение). При пальпации ладонью области верхушки сердца (лучше в положение пациента лежа на левом боку) можно почувствовать хлопающий I тон и диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») при выраженном митральном стенозе. Здесь же выявляется систолическое дрожание при острой митральной регургитации из-за отрыва хорд.


В положении стоя или сидя у половины пациентов (кроме тучных и женщин с большими молочными железами) можно пальпировать толчок верхушки левого желудочка. В норме его ширина до 2 см, он легко отдавливается пальцем, его наружный край, являясь левой границей сердца, находится кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. При гипертрофии левого желудочка с сохранной сократимостью верхушечный толчок расширяется, смещается влево и вниз, сила и амплитуда его движения нарастают. При давней умеренной аортальной недостаточности он может быть смещен в аксиллярную область в шестое межреберье и ощущаться как пульсирующий «бильярдный шар». Интересно, что при аортальном клапанном стенозе верхушечный толчок, как правило, обнаруживается с трудом.


При пальпации живота кардиолог прежде всего оценивает печень. При ее увеличении от сердечной недостаточности обычно пальпируется закругленный край, однако не исключено набухание печени с уже имевшимся острым краем от гепатоза (например, при сахарном диабете). Печеночный застой крови выявляет также печеночно-югулярный рефлюкс: при надавливании на поверхность печени в течение 30 с шейные вены набухают еще больше.


Где лучше покупать и продавать электронные деньги? Опытные менеджеры нашей компании всегда смогут помочь Вам по вопросу обмена webmoney луганск на самых оптимальных условиях.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100