ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Хроническая болезнь почек

Застойная СН встречается у 10-12% пациентов с ХБП, а среди пациентов, которым проводился перитонеальный диализ или гемодиализ, СН регистриро­валась в 36% случаев (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study). С другой стороны, в 41% случаев СН выявляют снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Смертность при систолической или диастолической СН повышается на 1% на каждые 1 мл/мин/1,73 м2 снижения клиренса креатинина ниже 60 мл/мин/1,73 м2.

У пациентов, госпитализированных с СН, ухудшение функции почек встре­чается в 18% случаев и приводит к увеличению 30-дневной и годовой смертно­сти на 53% и 12% соответственно. Также повышается частота повторных госпитализаций. В ряде случаев снижение почечной функции наблюдается после выписки пациентов из стационара.

Наиболее частыми причинами СН у пациентов с ХБП являются ИБС, АГ и клапанные пороки. Среди факторов риска СН, обусловленных почечной недо­статочностью, отмечают токсины (уремическая кардиомиопатия), гипертрофи­ческую кардиомиопатию, кальцифицирующий аортальный стеноз, гиперпарати-реоз. Состояние пациентов усугубляется сопутствующей анемией.

При СН вследствие снижения сердечного выброса и почечной артериальной вазоконстрикции уменьшается почечный кровоток. В ответ почки увеличивают задержку натрия и воды, которая усиливает симптомы застоя. Существенную роль в ухудшении функции почек играет венозный застой, обусловленный правожелудочковой недостаточностью.

Длительно существующая СН приводит к снижению диуреза, уменьшению СКФ и нарастанию азотемии. В этом случае, по мере достижения состояния компенсации, улучшаются и показатели функции почек.

У пациентов с хронической СН темпы снижения СКФ, задержка натрия и жидкости значительно усиливаются при сопутствующей почечной недостаточ­ности. Сочетание почечной и сердечной недостаточности значительно ухудша­ет прогноз. Пациенты без диабета, находящиеся на гемодиализе, в 37% уми­рают от застойной СН. С другой стороны, снижение СКФ (<44 мл/мин/1,73 м2) повышает в 3 раза летальность пациентов с СН.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

ИАПФ снижают летальность при хронической СН и замедляют развитие по­чечной недостаточности у больных диабетической и недиабетической нефро-патией (GISEN).

У 15-30% пациентов с тяжелой СН и у 5-15% пациентов с легкой и сред-нетяжелой СН при лечении ИАПФ наблюдается повышение креатинина плазмы более чем на 44,2 мкмоль/л (CONSENSUS, Multicenter Lisinopril—Captopril Congestive Heart Failure Study). Этого феномена не следует опасаться, посколь­ку в настоящее время имеются доказательства эффективности ИАПФ и антаго­нистов ангиотензина 2 даже при выраженной почечной недостаточности при уровне СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м2(REIN, RENAAL). Существуют также реко­мендации применения ИАПФ при повышении креатинина до 440-530 мкмоль/л.

Риск быстрого ухудшения почечной функции во время приема ИАПФ возрас­тает при гипонатриемии, гиповолемии, использовании НПВП и диуретиков, ниpком АД, наличии стеноза аорты, двухстороннего стеноза почечной артерии, у пожилых и больных диабетом.

При умеренной и тяжелой почечной недостаточности предпочтение отдают короткодействующему каптоприлу, а также фозиноприлу или спираприлу, кото­рые в этом случае инактивируется печенью. Например, у больных с умеренной СН (11-111 ФК) при приеме каптоприла азотемия встречается в 3-4 раза реже, чем при приеме длительно действующего лизиноприла.

У пациентов с сердечной и почечной недостаточностью ИАПФ так же сни­жают летальность, как и при нормальной функции почек.

По-видимому, блокаторы ATi-рецепторов ангиотензина 2 вызывают повы­шение уровня креатинина и калия не реже, чем ИАПФ (ELITE).

Добавление БРА телмисартана к обычному лечению достоверно снизило общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций с СН у пациентов сХСН, находящихся на гемодиализе.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (карведилол, небиволол), диуретики петлевые, сердечные гликозиды.

Сами петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) мало влияют на функ­цию почек. Для лечения резистентных отеков часто требуется назначение больших доз диуретиков с негативным воздействием на почечные канальцы. Не следует забывать, что избыточный диурез может вызвать гиповолемию со сни­жением перфузии почек и нарастанием азотемии.

Диуретическая терапия способствует гемоконцентрации и снижению показа­телей выделительной функции почек, но, вместе с тем, значительно (на 84%) снижает полугодовую летальность. Кроме того, диуретики способны улучшить функцию почек и канальцев путем уменьшения застоя крови в почках.

При отсутствии эффекта от пероральных диуретиков может быть эффектив­ной инфузия допамина, который в дозе <5 мкг/кг*мин может усилить почечный кровоток и повышает сократимость миокарда. При необходимости назначения больших доз допамина, возможна комбинация с нитропруссидом натрия.

По данным исследования DIG не было выявлено связи приема дигоксина и исходов СН в зависимости от величины СКФ. Однако у пациентов на гемодиа­лизе дигоксин увеличил смертность на 28%, особенно с гипокалиемией.

У пациентов с систолической СН и ХБП 3-5 стадий бета-блокаторы снижают общую смертность на 28%, а сердечно-сосудистую - на 34%, в то же время в 5 раз возрастает риск брадикардии и гипотензии по данным мета-анализа 8 пла-цебо-контролируемых исследований (Badve S.V., et al., 2011).

Бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол) могут быть предпочтительнее при почечной недостаточности, поскольку мень­ше снижают СКФ, по сравнению с обычными препаратами.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы липофильные, диуретики тиазидовые.

У пациентов с сердечной и почечной недостаточностью бета-блокаторы так же снижают летальность, как и при нормальной функции почек.

Липофильные бета-блокаторы без вазодилатирующего эффекта (метопролол) могут понизить СКФ и поэтому не рекомендуются при уровне креатинина >220 мкмоль/л.

Тиазидовые диуретики малоэффективны при уровне креатинина плазмы >220 мкмоль/л (или СКФ <20-30 мл/мин/1,73 м2).

Прием эплеринона ассоциировался с увеличением темпа снижения СКФ у пациентов с СН после ИМ (EPHESUS).

Ввиду опасности гиперкалиемии обычно не применяют антагонисты альдо­стерона и калийсберегающие диуретики при значимой почечной недостаточности (креатинин плазмы >220 ммоль/л, у пожилых и с малой мышечной массой СКФ<30 мл/мин/1,73 м2, калиемия >5 ммоль/л). Особенно возрастает риск осложнений при сочетании с ИАПФ. В то же время, на ранних стадиях хрониче­ской болезни почек добавление спиронлактона к ИАПФ или БРА положительно повлияла на маркеры систолической и диастолической функции ЛЖ (CRIB II).

Дозы препаратов при почечной недостаточности

Следующие препараты не требуют изменения дозы или интервала введе­ния: БРА (валсартан, ирбесартан), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, небиволол), дигитоксин, диуретики (фуросемид, торасемид).

Фозиноприл выводится через печень (46%) и через почки (44%), причем при почечной недостаточности компенсаторно увеличивается печеночный путь.

При уровне креатинина >142 мкмоль/л рекомендуют вначале дозу каптопри-ла 1-6,25 мг/сут с повышением на 1 мг/сут каждые 1-2 нед. Эплеринон не показан при клиренсе креатинана <30 мл/мин/1,73 м2.

 
След. »
 
 
Rambler's Top100