ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Диабет

Пациенты с диабетом имеют повышенный в 2-4 раза риск развития ИБС, цереброваскулярных заболеваний и атеросклероза периферических артерий, по сравнению с людьми без диабета. Этот феномен ассоциируется с частыми нарушениями липидного обмена.

У пациентов с диабетом 2 типа дислипидемия выявляется в 45% случаев, что превышает частоту нарушений липидного обмена среди населения. Диабе­тическая дислипидемия характеризуется повышением в плазме уровня тригли-церидов, общего холестерина и холестерина ЛПНП, а также снижением холе­стерина ЛПВП.

По данным крупного европейского исследования среди пациентов с диабе­том 1 типа повышение уровня холестерина ЛПНП выявляется у 45% мужчин и женщин, а гипертриглицеридемия у 12% мужчин и 8% женщин (EURODIAB IDDM Complications Study).

Статины назначаются всем пациентом с диабетом после 40 лет для дости­жения целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л, а при наличии ИБС менее 1,8 ммоль/л (таблица 2-5).

Фибраты рекомендуются дополнительно к статинам у пациентов с гипер-триглицеридемией >2,3 ммоль/л и ХС ЛПВП <0,88 ммоль/л (ACCORD, FIELD). Для лечения гипертриглицеридемии важное значение имеют физические нагрузки и диета с ограничением углеводов до 50% суточного числа калорий, фруктозы до 50-100 г/сут (AHA, 2011).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: секвестранты желчных кислот.

Секвестрант желчных кислот колесевелам не только снижает уровень холе­стерина плазмы но и применяется в качестве дополнительного средства для снижения гликемии у пациентов с диабетом 2 типа. Кроме того, секвестранты желчных кислот могут вызвать повышение уровня триглицеридов в плазме кро­ви, поэтому требуется мониторинг триглицеридемии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, фибраты, эзетимиб.

В случае высокой гипертриглицеридемии применяют фибраты. Последние рекомендуют также при невысокой триглицеридемии в случае холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л и холестерина ЛПНП в диапазоне 2,6-3,3 ммоль/л (ADA, 2011).

Фибраты в большей степени снижают уровень триглицеридов и повышают уровень холестерина ЛПВП, чем статины. Кроме того, фибраты могут повысить толерантность к глюкозе и снизить потребность в антигипергликемических пре­паратах. В исследовании DAIS у пациентов с диабетом 2 типа и легкой дисли-пидемией показано уменьшение атеросклеротической бляшки после лечения фенофибратом в течение трех лет.

В исследовании FIELD применение фенофибрата в дозу 200 мг/сут у паци­ентов с диабетом 2 типа привело к снижению риска ретинопатии, требующей лазерной фотокоагуляции, и ампутации нижних конечностей. По данным анализа небольших подгрупп пациентов можно предположить, что фибраты могут быть эффективны для первичной (Helsinki Heart Study) и вторичной (VA-HIT) профилактики ИБС.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, статины.

По данным исследования 4S при легком или умеренном повышении холе­стерина у больных с ИБС лечение дислипидемии с помощью симвастатина снизило риск коронарной смерти и ИМ на 9%, а в подгруппе больных с диабе­том снижение риска составило 25%. При нормальном уровне холестерина пра-вастатин у больных с ИБС снизил риск коронарной смерти, нефатального ИМ и реваскуляризации примерно в равной степени у пациентов с диабетом и без него (CARE). Аналогичные данные были получены и в исследовании LIPID.

В исследовании Heart Protection Study у пациентов с диабетом без ИБС назначение 40 мг симвастатина уменьшило смертность и частоту сердечно­сосудистых осложнений независимо от уровня холестерина (даже при уровне общего холестерина <5 ммоль/л и холестерина ЛПНП <3 ммоль/л). Аналогич­ные данные по первичной профилактике были показаны на небольшой группе пациентов с диабетом в исследовании AFCAPS/TexCAPS.

В то же время, по данным мета-анализа 13 исследований статины на 9% повышают риск развития диабета, особенно в старшей возрастной группе и при употреблении высоких доз (Sattar N., et al., 2010). У женщин в период менопау­зы статины повышали частоту развития диабета на 48% (WHI, 2012). Риск диа­бет был выше на 12% при использовании высоких доз статинов, по сравнению с умеренными (Preiss D., et al., 2011). Очевидно, что данное обстоятельство не должно ограничивать применение статинов для профилактики сердечно­сосудистых заболеваний и событий у пациентов высокого риска.

Аторвастатин повышает резистентность к инсулину и уровень гликированно-го гемоглобина и эти эффекты зависят от дозы препарата.

Никотиновая кислота снижает в плазме уровень триглицеридов, холестерина ЛПНП и повышает уровень холестерина ЛПВП. В то же время препарат может вызывать гипергликемию, особенно в дозе >3 г/сут. Правда в исследовании ADMIT никотиновая кислота увеличила гликемию лишь на 0,4 ммоль/л, при этом повысился уровень холестерина ЛПВП в плазме на 29% и понизился уро­вень триглицеридов на 23%, а холестерина ЛПНП на 8-9%. Согласно рекомен­дациям ADA никотиновую кислоту можно применять только при хорошем кон­троле гликемии (НЬА1с<7%). Желательно ограничить дозу никотиновой кисло­ты до 1-2 г/сут.

Никотиновая кислота применяется при высокой гипертриглицеридемии или при невысокой триглицеридемии в сочетании с холестерином ЛПВП <1,0 ммоль/л и холестерином ЛПНП в диапазоне 2,6-3,3 ммоль/л (ADA, 2008). Особенности лечения диабета

.

Липидные аномалии могут быть результатом нарушения метаболизма при диабете, а хороший контроль гликемии способствует снижению диабет-ассоциированной дислипидемии. В частности, лечение антидиабетическими препаратами у пациентов с диабетом 2 типа уменьшает уровень триглицеридов в крови и не изменяет или немного повышает уровень холестерина ЛПВП. При оптимальном контроле гликемии можно добиться снижения уровня холестерина ЛПНП на 10-15%.

Пиоглитазон повышает уровень холестерина ЛПНП на 5-10%, холестерина ЛПВП на 18-20% и снижает уровень триглицеридов на 10-12% (PROactive).

Комбинированная терапия

Фибраты (гемифиброзил) повышают концентрацию и усиливают гипоглике-мическое действие препаратов сульфонилмочевины, пиоглитазона и росигли-тазона. Холестирамин может увеличить гликемию при лечении глитазонами и препаратами сульфонилмочевины.

Комбинированное лечение фибратами и статинами оказалось не более эф­фективным, по сравнению с монотерапией статинами, у пациентов с диабетом 2 типа. В то же время, такая комбинация может быть полезна при низком уровне холестерина ЛПВП и триглицеридов (ACCORD).

 
След. »
 
 
Rambler's Top100