Российский медицинский информационный ресурс rosmedic.ru
Главная arrow Диабет arrow Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца

Диабет способствует развитию атеросклероза, повышает частоту и тяжесть ИБС. Риск ИБС возрастает в 2-4 раза, а риск смерти от ИБС в 2-3 раза, неза­висимо от типа диабета. После 40 лет приблизительно у 40% пациентов с диа­бетом имеется стенокардия. По данным исследования ВОЗ у больных диабе­том 35-55 лет частота ИБС в течение 8 лет возросла с 22% до 43%.

При уровне гликемии плазмы в пограничном диапазоне у пациентов с ИБС смертность в течение 6-9 лет наблюдения не увеличивалась, в то время как при диабете (>7,0 ммоль/л) общая смертность и смертность от ИБС возросла в два раза, а от инсульта - в 4,5 раза. Также показана связь между уровнем гли­кемии и частотой ИМ/общей смертность в исследовании UKPDS.

Осложняет диагностику ИБС повышенная частота безболевых форм коронар­ной недостаточности, связанная с диабетической вегетативной нейропатией. Результаты некоторых исследований не исключали повышенную сердечно­сосудистую заболеваемость при увеличении уровня инсулина в плазме. Одна­ко, в исследовании UKPDS данное предположение не подтвердилось: у паци­ентов с диабетом 2 типа, леченных препаратами сульфонилмочевины и инсу­лином, частота сердечно-сосудистых осложнений при повышении уровня инсу­лина в плазме не увеличилась, несмотря на повышение веса тела.

Важно отметить, что острая гипергликемия повышает активность тромбоци­тов, которая не подавляется аспирином.

Интенсивная антигипергликемическая терапия

При диабете и ИБС рекомендуют стремиться к нормальному уровню гликемии натощак и особенно после еды, а также уровню HbA1c <7% (AHA, ADA). В ряде исследований, показано, что более эффективный контроль гликемии после еды (постпрандиальной) приводит к существенно меньшему риску ИМ и смертность (GDIS). Такая рекомендация может быть обоснована также усилением тромбо-цитарного тромбогенеза при повышении уровня глюкозы в плазме.

В то же время жесткий контроль гликемии, в отличие от лечения дислипиде-мии и АГ, достоверно не уменьшил число ИМ и внезапной сердечной смерти в исследованиях DCCT и UKPDS. Интенсивный контроль гликемии не понизил риск макрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности, в отличие от существенного (-21%) снижения риска нефропатий (ADVANCE). Жесткий контроль постпрандиальнои гипергликемии также не дал позитивных сердечно-сосудистых результатов (HEART2D).

Более того, в исследовании ACCORD снижение уровня НЬА1с <6% у паци­ентов с сосудистыми заболеваниями или множественными факторами риска привело к повышению общей и сердечно-сосудистой смертности. Продолжение наблюдения за пациентами после прекращения интенсивной терапии до 5 лет показало сохранение повышенной смертности (ACCORD, 2011).

В целом мета-анализы крупных исследований не показывают существенной пользы жесткого контроля гликемии (Cochrane Review, 2011; Boussageon R., et al., 2011).

Возможно, проблемы интенсивной антигипергликемической терапии связаны с повышением риска при макроангиопатии опасных последствий гипогликемии в виде латентной ишемии, стенокардии и внезапной смерти, а также в группе пациентов с длительным диабетом и трудностями в достижении целевого уров­ня HbA1c (ACCORD, VACDSM).

В то же время, повышение смертности, связанной с гипогликемией, наблю­далось лишь при спонтанной гипогликемии и отсутствовало у пациентов с ле­карственно-зависимой гипогликемией. Возможно, при интенсивном лечении более опасно повышение веса тела и негативные влияния медикаментов

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: гликлазид, ИАПФ, ингибиторы альфа-глюкозидазы, метформин, пиоглитазон.

Метформин снижает уровень липидов в крови и способствует регрессу ате-росклеротической бляшки в эксперименте. По данным исследования UKPDS у пациентов с диабетом 2 типа и ожирением метформин, в отличие от препара­тов сульфонилмочевины и инсулина, снизил общую смертность и частоту ИМ.

Мета-анализ 40 исследований показал, что метформин снизил на 26% сер­дечно-сосудистую (но не общую) смертность у пациентов с диабетом 2 типа при сравнении с другими антидиабетическими препаратами (AHRQ, NIDDKD). Такие результаты позволяют предположить более высокую эффективность препарата и у пациентов с ИБС.

Заметим, что за 48 ч до проведения ангиографии с помощью йодсодержа-щих контрастов нужно отменить метформин во избежании острой почечной не­достаточности. Возобновляют прием метформина через 48 ч после процедуры, убедившись в нормальной функции почек.

В датском исследовании, включавшем 107806 пациентов, прием глимепири-да, глибенкламида, глипизида и толбутамида ассоциировался с повышением общей смертности (+19+32% в общей группе, +30+53% у перенесших ИМ), по сравнению с метформином, в отличие от пациентов, употреблявших гликлазид и репаглинид.

По данным исследования PROactive у пациентов с диабетом 2 типа, пере­несших ИМ и принимавших традиционное антидиабетическое лечение, пиогли­тазон по сравнению с плацебо снизил риск фатального и нефатального ИМ на 28%, острого коронарного синдрома - на 37%, сердечно-сосудистых событий -на 19%. В ретроспективном исследовании базы данных врачей общей практики Великобритании, прием пиоглитазона (но не росиглитазона) ассоциировался со снижением на 31-39% смертности, по сравнению с метформином. Эффект пиоглитазона может быть связан с замедлением прогрессирования атероскле­роза и противовоспалительным эффектом (PERISCOPE, PIOSTAT).

В исследовании НОРЕ у пациентов с диабетом рамиприл снизил леталь­ность, риск ИМ, усиления стенокардии и частоту реваскуляризации. Акарбоза на 64% снизила риск ИМ и на 35% любых сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа по данным мета-анализа.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глиниды, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, инсулин, препараты сульфонилмочевины.

Со дня опубликования данных крупного многоцентрового исследования UGDP, показавших повышение заболеваемости и смертности от ИБС у пациен­тов с диабетом 2 типа, которые принимали толбутамид, существовала насто­роженность в отношении препаратов сульфонилмочевины, несмотря на по­грешности в организации исследования. Однако в последующих крупных ис­следованиях UKPDS и ADVANCE неблагоприятного влияния препаратов суль­фонилмочевины выявлено не было. Тем не менее, препараты сульфонилмоче­вины чаще, чем большинство других антидиабетических лекарств (например, в 4 раза чаще, чем метформин), вызывают гипогликемию, которая нежелательна у пациентов с ИБС.

Среди препаратов сульфонилмочевины у глимепирида более выражен эф­фект ишемического прекондинционирования (кратковременная ишемия мио­карда повышает устойчивость к повреждению вследствие длительной коронар­ной окклюзии), однако клиническое значение этого феномена пока неясно. В исследовании BARI у пациентов с диабетом 2 типа и ИБС влияние лече­ния препаратами, повышающими чувствительность к инсулину (глитазоны, метформин) или его секрецию (препараты сульфонилмочевины, глиниды), на смертность и сердечно-сосудистые события не различалась. По данным исследований DIGAMI 2 и Euro Heart Survey пациенты, принима­ющие инсулин, имели более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пероральными препаратами, особенно метформином.

Существенных различий сердечно-сосудистых событий и уровня гликиро-ванного гемоглобина не было выявлено при лечении пациентов после ИМ в те­чение в среднем 2,6 года инсулином короткого действия либо пролонгирован­ными формами инсулина (HEART2D).

Низкий риск гипогликемических состояний при использовании ингибиторов дипептидилпептидазы-4 позволяет шире использовать эти препараты у паци­ентов с ИБС. Тем более, что согласно мета-анализу C.Lamanna и соавт. (2011) у пациентов с диабетом препараты этой группы снизили риск сердечно­сосудистых событий на ~30%.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: росиглитазон.

По данным мета-анализа 42 исследований, большинство из которых срав­нивало росиглитазон с плацебо, показана связь приема препарата с повышен­ным риском стенокардии и ИМ без увеличения сердечно-сосудистой смертно­сти. В отношении пиоглитазона подобных данных не имеется. В то же время в крупных проспективных исследованиях при сравнении росиглитазона с другими противодиабетическими препаратами повышенный риск сердечно-сосудистых событий выявлен не был (DREAM, ADOPT, RECORD, APPROACH).

Особенности диагностики ИБС

Для проведения стресс-теста с целью выявления ишемии миокарда необ­ходимо тщательно подготовиться. В случае проведения теста натощак у паци­ентов, получающих инсулин, может развиться гипогликемия.

Рекомендуют уменьшить дозу утреннего инсулина наполовину и не стремиться к нормализации гликемии перед тестом. Медицинские работники должны тщательно сле­дить за проявлениями гипогликемии, включая головокружение, тахикардия, тревога, профузный пот.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100