ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.2.6. Лечение. Часть 2
1.2.6. Лечение. Часть 2

Профилактика рецидивов

Если причину тахиаритмии не удается устранить, то без лечения ФП рецидивирует в течение года в 80% случаев. Факторами риска рецидива аритмии считают следующие (Van Gelder I.C., et al., 1996):

  • возраст >55 лет,
  • длительность аритмии >3 мес,
  • сердечная недостаточность,
  • ревматическое заболевание сердца,
  • увеличение левого предсердия.

Существуют недостаточно убедительные данные о профилактическом антиаритмическом эффекте ИАПФ, БРА, статинов и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (Kowey P.R., et al., 2010; Jarett D.B., et al, 2010).

Противотромботическая терапия. В контролируемых исследовани¬ях отмечено повышение частоты тромбоэмболий при рецидивирующей ФП, сравнимое с частотой тромбоэмболий при постоянной форме (например, 3,2% против 3,3% в исследовании SPAF). Рецидивирующая ФП нередко не выявляется при обычных медицинских осмотрах. В то же время по данным Фремингемского исследования у 54% пациентов с ин¬сультом без анамнеза ФП выявлена рецидивирующая форма тахиарит-мии (Lin H.J., et al., 1995).

В исследовании AFFIRM было показано что даже при профилактиче¬ской антиаритмической терапии частота инсультов не отличалась досто¬верно от группы пациентов с контролем ЧСС. Причем большинство инсультов развилось после прекращения приема варфарина или при не¬достаточном антикоагуляционном эффекте.

Таким образом, и при рецидивирующей форме, особенно с факторами высокого риска, показана антикоагулянтная терапия.



Медикаментозная профилактика рецидивов

Существует два основных подхода при рецидивирующей ФП с использованием антиаритмических препаратов: постоянный профилактический прием антиаритмиков и периодическое восстановление синусового ритма без профилактического лечения.

При первом эпизоде ФП профилактическое лечение обычно не прово¬дят, поскольку следующий эпизод аритмии может развиться через несколько месяцев и даже лет. Антиаритмическая терапия также не целесообразна в случае нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной ФП.

Ставить целью профилактического лечения полное устранение реци¬дивов аритмии нереалистично. Рецидивы аритмии возникают в среднем в 50% случаев, несмотря на лечение, соответствующее современным ре¬комендациям. Более разумно стремиться к снижению частоты приступов, их длительности и выраженности симптомов.

В таблице 22 представлены препараты, использующиеся для профи¬лактики ФП. По данным плацебо-контролируемых исследований боль¬шинство антиаритмических препаратов имеют близкую эффективность. Поэтому выбор препарата определятся в основном наличием структурно¬го поражения сердца и сопутствующей патологией.

Image
Image

Вместе с тем, заслуживают внимания результаты сравнительных испытаний препаратов, где было показано превосходство амиодарона перед препаратами 1 класса и соталолом. Например, в исследовании AFFIRM синусовый ритм сохранялся в течение года при лечении амиода-роном у 62%, препаратами 1 класса - у 23%, а соталолом - 38% пациентов. В исследовании SAFE-T среднее время рецидива ФП после восстановления синусового ритма при лечении амиодароном было в 4¬6,6 раза выше, чем при лечении соталолом, хотя у пациентов с ИБС эф¬фективность препаратов достоверно не отличалась.

По данным недавно закончившегося исследования дронедарон - пре¬парат структурно сходный с амиодароном без йода - в 2-2,5 раза удлинял продолжительность синусового ритма по сравнению с плацебо (Singh B.N., et al., 2007).

Если монотерапия неэффективна, то возможно подобрать комбинацию антиаритмических препаратов. Есть опыт сочетания бета-блокаторов, амиодарона или соталола с препаратами 1 С класса. По данным исследо¬вания VEPARAF добавление верапамила к амиодарону или пропафенону снижало риск рецидива ФП после успешной кардиоверсии с 35 до 20% в течение ближайших 3 мес (De Simone A., et al., 2003).



Отсутствие структурного поражения сердца позволяет прово¬дить лечение в амбулаторных условиях.

Хорошим эффектом обладают препараты 1С класса (пропафенон, флекаинид). Применяют также и соталол, наиболее оптимальный режим назначения которого, по-видимому, составляет 120 мг 2 раза в сут (Benditt D.J., et al., 1999).

Некогда очень популярный хинидин используется реже. Сдержанное отношение к этому препарату появилось после мета-анализа исследова¬ний длительного лечения хинидином, который выявил повышение ле¬тальности до 2,9% по сравнению с 0,9% в контрольной группе (Coplen S.E., et al., 1990). Однако более поздние сравнительные исследования этот вывод не подтвердили (Southworth M.R., et al., 1999; SOCESP).

В исследовании CTAF у 65% пациентов, получавших амиодарон (10 мг/кг/сут 2 нед, 300 мг/сут 4 нед и затем 200 мг/сут), в течение 16 мес ре¬цидивов аритмии не было, а при лечении пропафеноном или соталолом синусовый ритм сохранялся лишь у 37% пациентов. Вместе с тем, лече¬ние амиодароном требует контроля трансаминаз и функции щитовидной железы (каждые 6 мес), а также рентгенографии грудной клетки (ежегод¬но). Недостатком препарата является очень медленное выведение из ор¬ганизма (до нескольких месяцев).



Структурное поражение сердца. Риск проаритмического действия препаратов повышается при структурном поражении сердца. Особенно часто осложнения развиваются в первые дни лечения, поэтому препарат лучше назначить в условиях стационара. Лечение проводят в стационаре до достижения насыщения (5 периодов полужизни препарата). Исключе¬ние составляет амиодарон с насыщающей дозой около 10 г. Какова оп¬тимальная длительность лечения амиодароном в стационаре неясно, -обычно наблюдают в течение 4-5 дней.

В случае поражения сердца выбор препарата определяется сопут¬ствующей патологией. При ИБС рекомендуют лечение соталолом, обла¬дающим бета-блокирующим и антиангинальным эффектом. По данным мета-анализов рандомизированных исследований у пациентов после инфаркта миокарда амиодарон умеренно снижал общую летальность (на 13-29%), а препараты 1 класса повышали ее (ATMAI; Teo K.K et al., 1993). Вместе с тем, у пожилых пациентов с ФП, перенесших инфаркт миокарда и принимающих амиодарон, более чем в 2 раза увеличилась частота имплантации ЭКС вследствие тяжелых брадикардий (Essebag V., et al., 2003).

ФП развивается в 40% случаев сердечной недостаточности, при кото¬рой особенно важно восстановление и поддержание синусового ритма, поскольку ФП снижает сердечный выброс на 10-20% независимо от ча¬стоты желудочкового ритма. Предпочтение отдают амиодарону, поскольку по данным мета-анализа крупных рандомизированных исследований (EPASMA, GESICA, CHF-STAT) у пациентов с сердечной недостаточно¬стью показано снижение летальности. Заслуживает внимания и дофети-лид, при лечении которым синусовый ритм восстановился у 59% пациентов и у 79% из них сохранялся в течение 1 года (DIAMOND). Важно отметить, что этот препарат не влиял на летальность после инфаркта миокарда и не усиливал дисфункцию левого желудочка.

Препараты 1 класса, особенно хинидин, могут повысить летальность при дисфункции левого желудочка согласно ретроспективному анализу исследования SPAF I. Кроме того, большинство препаратов 1А и 1С класса снижают сократимость миокарда.

При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяриза¬ции, способной привести к возникновению двунаправленно-веретенообразной желудочковой тахикардии. Вследствие опасности ле¬карственных препаратов, удлиняющих интервал QT (1 А, 3 класс), пред¬почтение отдают препаратам 1С класса, которые меньше влияют на интервал QT и не вызывают опасной желудочковой тахикардии (Prystowsky E.N., Katz A. 1997; Waldo A.L., Prystowsky E.N.,1998). В случае выраженной гипертрофии левого желудочка для снижения риска внезап¬ной аритмической смерти предпочтительнее выглядит амиодарон.



Немедикаментозная профилактика рецидивов

Катетерная аблация. В последние годы широко применяют катетерную абляцию, которая позволяет изолировать источник аритмии в легоч¬ных венах и создать неблагоприятные условия для респространения патологических импульсов.

Обычно используют радиочастотное воздействие с формированием ожогового повреждения миокарда. Новая система криоабляции легочных вен (Freezor Cardiac CryoAblation Catheter) показала высокую эффектив¬ность при лечении пароксизмальной ФП, устойчивой к медикамента, и лишена традиционных осложнений радиочкстотной катетерной абляции. По днным исследования STOP AF в течение года синусовый ритм сохра¬нялся у 70% пациентов, против 7.3% на медикаментах.

Среди разработанных методик инвазивного катетерного лечения ис¬пользуют круговую изоляцию легочных вен в левом предсердии, сегментарную изоляцию устьев легочных вен, фрагментацию задней стенки предсердия, абляцию ганглионарных сплетений в предсердиях (HRS/EHRA/ECAS, 2007).

В случае сочетания ФП c типичным или индуцируемым кавотрикуспидальным истмус-зависимым трепетанием предсердий проводится также абляция кавотрикуспидального перешейка.

Кроме показаний, описанных в таблице 23, планируя лечение следует учитывать снижение эффективности процедуры при значительном увеличении левого предсердия, значительном снижении функции левого желудочка, длительной персистирующей ФП, выраженных заболеваний легких, а также повышенный риск тромбоэмболий и перфорации миокар¬да у пожилых пациентов (ACCF/AHA/HRS, 2011; таблица 24). В целом абляция при ФП более опасна для пациента, чем абляция при других аритмиях, что связано с большей областью повреждения ткани, повы¬шенной суммарной энергией, риском системной тромбоэмболии и близ¬ким расположением диафрагмального нерва, легочных вен и пищевода.

Применение 3-дневного курса кортикостероидов (гидрокортизон 2 мг/кг в день процедуры и 0.5 мг/кг преднизолона внутрь в течение 3 сут) снижает риск ФП в ближайшие дни и вплоть до 14 мес (Koyama T., et al., 2010).

Однократная абляция восстанавливает устойчивый синусовый ритм при пароксизмальной ФП в 38-78%, при персистирующей ФП - в 22-45% случаев, и показал большую эффективность, чем медикаментозное лечение (рисунок 38). Например, в исследовании F.Ouyang и соавт. (2010), изоляция легочных вен у пациентов с пароксизмальной ФП и нормальной функцией левого желудочка привела к сохранению синусового ритма по¬сле вмешательства в 80% случаев, а через 5 лет - в 46% случаев. Восстановление утраченной изоляции легочных вен после второй и третьей процедуры было эффективным в 94 и 67% случаев. В другом исследова¬нии через 1,2 и 5 лет после катетерной абляции синусовый ритм сохра¬нялся в 40, 37 и 29% случаев с максимальной частотой рецидивов в первые 6 мес (Weerasooriya R., et al., 2011).

В то же время, по данным мета-анализа рандомизированных иссле¬дований годовая смертность после абляции и при медикаментозном ле¬чении достоверно не отличалась (Dagres N., et al., 2009).

По данным мета-анализа аблация была эффективна для контроля си¬нусового ритма в течение года, если она применялась после неэффективной медикаментозной терапии у относительно молодых пациентов с почти нормальной функцией сердца (Terasawa T., et al., 2009).

Image
Рисунок 38. Сравнение эффективности катетерной абляции и медикаментозного лечения.


Image

Среди осложнений абляции возможны тромбоэмболии (0-7%), инсуль¬ты (1-5%), тампонада сердца (1,2-6%), стеноз легочных вен (1,3-3,4%), повреждение пищевода (<0,3%), повреждение диафрагмального нерва (0-0,5%), ритмичные предсердные тахикардии (5-25%, обычно прекра¬щающиеся через 3-6 мес), бедренная псевдоаневризма или артериове-нозная фистула (0,4-0,5%). Применение катетеров с ирригационной системой на фоне лечения варфарином значительно снижает риск инсультов (Di Biase L., et al., 2010). Летальность процедуры составляет 1 случай на 1000 пациентов (Cappato R., et al 2009).

При абляции в настоящее время применяют 3-мерные системы элек¬трофизиологического картирования (CARTO, NavX), которые позволяют манипулировать катетерами без флюороскопии, создавать карты актива¬ции и вольтажа, точно выбирать участки для абляции, в частности созда¬вать непрерывные зоны повреждения вокруг анатомических структур (легочных, полых вен) и линейные повреждения. Для более точного определения анатомии сердца (fossa ovalis, легочные вены, придаток ле¬вого предсердия) и внесердечных структур используют внутрисердечную эхокардиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Во многих центрах для облегчения манипуляции катетерами, определе¬ния размеров и локализации устья (ostium) легочных вен, их стенозов применяют венографию легочных вен.

Image

Необходимость длительного (3 ч и более) неподвижного состояния, возможные болезненные ощущения делают целесообразным седацию или общую анестезию.

Манипуляции в левом предсердии могут сместить локальный тромб (не спонтанного эхоконтрастирвоания!), образование тромба при прове¬дении катетеров через межпредсердную перегородку и вызвать тром¬боэмболию. Для снижения риска тромбоэмболии перед процедурой применяют чреспищеводную эхокардиографию, гепарин (эноксапарин 0,5-1 мг/кг дважды в день до вечера перед абляцией, нефракциониро-ванный гепарин во время процедуры - нагрузочная доза 100 ед/кг и инфузия 10 ед/кг/ч). После процедуры через 4-6 ч назначают варфарин и продолжают введение эноксапарина 0,5 мг/кг до достижения терапевти¬ческого уровня МНО. Варфарин применяют до 2 мес и далее при наличии факторов высокого риска тромбоэмболии (индекс CHA2DS2-VASc>2).

В первые 3 мес после абляции в 35-45% случаев отмечают эпизоды ФП, которые связывают с воспалением миокарда (послеабляционный ожоговый миокардит), временем для роста и созревания рубца, прехо¬дящим вегетативным дисбалансом. Отсроченный эффект абляции наблюдается и при других тахиаритмиях, например атриовентрикулярных и желудочковых. Для подавления ранней ФП используют в первую оче¬редь амиодарон, а также пропафенон, соталол и дофетилид.

Оценка эффективности процедуры проводится через 3 мес и далее через 6 мес в течение 2 лет. Положительный результат абляции заклю¬чается в первую очередь в исчезновении аритмии, а также в прекраще¬нии симптомных эпизодов и контроле ФП антиаритмическими препаратами, которые ранее не помогали. В 5-10% наблюдаются позд¬ние (>1 года) рецидивы ФП.



Хирургическая аблация. Кардиохирургическое лечение показано, ес¬ли медикаменты неэффективны или плохо переносятся или больной не желает постоянно принимать лекарства.

Метод хирургического создания «лабиринта», введенный Джеймсом Коксом в 1987 году, включает созданием множественных насечек в обоих предсердиях, которые препятствуют формированию кругового возбужде¬ния (macro-reenrty). Насечки формируют несколько связанных коридоров, заканчивающихся тупиком и позволяют импульсам от синусового узла распространяться прямо через оба предсердия. В последнее время ис¬пользуют различные модификации операции, например, с насечками в левом предсердии вокруг легочных вен. Для предупреждения образова¬ния тромбов дополнительно производят аппендэктомию левого предсер¬дия.

Эффективность метода (версия метода Cox-Maze III) достаточно вы¬сока и в ряде центров превышает 90%. Вместе с тем, необходимость операции на открытом сердце с длительным периодом искусственного кровообращения, техническая сложность и высокая стоимость сдержи¬вают распространение этого метода. В последние годы шире использует¬ся радиочастотная абляция во время операции на сердце и создание линейных повреждений с изоляцией легочных вен, что существенно об¬легчает оперативное вмешательство.

Операционная летальность составляет <1%, а после операции в 5% развивается кратковременная задержка жидкости, обусловленная недо¬статком предсердного натрийуретического пептида.

Показания к хирургической абляции ФП, разработанные экспертами HRS/EHRA/ECAS представлены в таблице 23. В основном хирургическая абляция проводится при необходимости выполнения другой операции на сердце. Например, коррекция митрального порока без воздействия на аритмию приводит к восстановлению синусового ритма при длительной персистирующей ФП только в 5-33% случаев, а пароксизмальной ФП - в 47%.



Хотите поднять себе настроение? хорошие новости на сайте umerlakorova.ru - это то, что Вам нужно. У нас Вы найдете подборку самых интересных и необычных новостей со всего мира.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100