ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.2.6. Лечение. Часть 4
1.2.6. Лечение. Часть 4

Лечение тромбоэмболических осложнений

Даже проведение адекватной антикоагулянтной терапии не предот¬вращает полностью формирование тромбов в предсердиях и развитие тромбоэмболий. Поэтому важно знание тактики лечения кардиоэмболи ческих осложнений.



Кардиоэмболический инсульт

Лечение пациентов с ишемическим инсультом проводят в соответ¬ствие с современными рекомендациями (AHA/ASA, 2005; European Stroke Initiative, 2002).

В случае госпитализации пациента не позднее 3 ч от начала инсульта и АД не выше 180/110 мм рт. ст. возможно применение тканевого активатора плазминогена (NINDS). Общая доза препарата составляет 0,9 мг/кг (<90 мг). Сразу струйно вводят 10% препарата, а через 60 мин оставшую¬ся дозу. Такой подход позволяет предупредить 160 случаев смерти или инвалидности на 1000 леченных больных. Эффективность тромболити ков подтверждена в исследованиях STARS и PROACT II.

В первые 48 ч ишемического инсульта необходимо назначить 162,5¬325 мг аспирина, который хотя и немного, но достоверно, снижает летальность и частоту ранних рецидивов инсульта.

В настоящее время нет убедительных данных об эффективности гепа¬рина (как инфузии нефракционированного, так и низкомолекулярных) в остром периоде ишемического инсульта, в том числе и при ФП. Нефрак ционированный гепарин можно применять при длительной иммобилиза¬ции для профилактики тромбоэмболии легочной артерии в дозе 5000 ед подкожно 2 раза в сутки.

Долгосрочная профилактика повторных инсультов должна проводить¬ся пероральными антикоагулянтами (варфарином). Назначают перораль ные антикоагулянты не ранее 14 дней после инсульта при исключении внутримозговых геморрагий с помощью магнитно резонансной ангиографии. Обычно начинают прием варфарина сразу с поддерживающей дозы ориентируясь на МНО в пределах 2,0 3,0.

Если имеются противопоказания для длительного лечения непрямыми антикоагулянтами, то показан аспирин (81 325 мг/сут) или клопидогрел (75 мг/сут), которые снижают частоту рецидивов инсульта (Antiplatelet Trialist's Collaboratioin, CAPRIE). Заслуживает также внимания комбинация аспирина (25 мг) и дипиридамола (200 мг) 2 раз в сутки (ESPS II).

Заметим, что эффективность нейрометаболических препаратов (це ребролизин, пирацетам) и сосудорасширяющих средств (кавинтон, ни церголин) в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.

Image
Рисунок 40. Фибрилляция предсердий. Перегрузка правого желудочка вследствие рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии.


Тромбоэмболия легочной артерии

Хорошо известно, что ФП осложняется эмболиями в большой круг кро¬вообращения, а тромбоэмболии легочной артерия обычно рассматрива¬ется как причина аритмии. Вместе с тем в ряде работ у пациентов с ФП выявили спонтанный эхоконтраст в полости правого предсердия, тромбы правого предсердия при аутопсии (7,5%), а также повышенную частоту легочной эмболии (8 31%) (Aberg H., 1969; DeGeorgia M.A., et al., 1994; Flegel K.M., 1999; Kopecky S.L., et al., 1987). Такие данные свидетель¬ствуют, что ФП может быть причиной тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии нередко представляет серьезную проблему. Алгоритм диагностики синдрома, предложенный экспертами Европейского общества кардиологов (2008) представлен на рисунке 43. Электрокардиографическая картина с перегрузкой правых отделов сердца показана на рисунках 40, 41 и 42.

Image
Рисунок 41. Острая тромбоэмболия легочной артерии, вторичная фиб¬рилляция предсердий, перегрузка правого желудочка и псеводинфаркт ные изменения у пациента с раком кишечника. 02.02 ЭКГ в анамнезе. 11.07 ЭКГ через несколько часов после появления кардиалгии, гипотен зии и сердцебиения.


При массивной тромбоэмболии для повышения сердечного выброса применяют симпатомиметики (допамин, добутамин), а введение жидкости не должно превышать 500 мл. В этих случаях рекомендуется введение тромболитиков (ускоренный режим стрептокиназа 1,5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 50 мг за 15 мин). Если не удается вы¬вести пациента из шока возможно проведение экстренной эмболэктомии.

После диагностики тромбоэмболии легочной артерии назначают инфу зию гепарина 800 1000 ед/час добиваясь повышения активированного частичного тромбопластинового времени до 50 70 сек. Вместо инфузии гепарина при немассивной тромбоэмболии возможно применение низкомолекулярного гепарина, например, эноксапарин 1 мг/кг ед подкожно 2 раза, или подкожно нефракционированный гепарин 333 ед/кг и далее 250 ед/кг 2 раза (ACCP, 2008). Заметим, что кровохаркание не является противопоказанием для введения гепарина.

Image
Рисунок 42. Острая тромбоэмболия легочной артерии. ЭКГ в динамике.


Непрямые антикоагулянты начинают в первые дни на фоне лечения гепарином и отменяют последний через 5 дней при достижении МНО 2,03,0 в течение двух дней подряд.



Практические рекомендации

  • При возникновении ФП можно контролировать ЧСС до 24 ч, ожидая спонтанного восстановления синусового ритма.
  • Если ФП продолжается >2 сут требуется антикоагулянтная терапия в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед после, независимо от способа кардиоверсии.
  • Если ФП продолжается >2 7 сут, то предпочтительнее восстанавли¬вать синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии.
  • При отсутствии очевидной причины ФП нужно оценить уровень тирео тропного гормона в плазме.
  • При восстановлении синусового ритма нужно помнить о возможности синдрома бради тахикардии, особенно у пожилых, при головокружении или обмороках в анамнезе, невысокой ЧСС.
  • Применение нескольких ААП может увеличить риск проаритмогенных эффектов и требует оценки отношения польза/риск.
  • При ЧСС>250 в мин обычно имеется дополнительный путь проведения, ускоренное проведение через АВ узел или гипертиреоз.
  • При пароксизмальной, особенно частой и длительной, ФП профилак¬тическое лечение антикоагулянтами проводится аналогично постоянной форме.
  • У пациентов до 60 лет без сердечно сосудистых заболеваний риск нет необходимости в профилактике тромбоэмболий.
  • В случае повышенного риска травматизма на производстве или во время спортивных состязаний, приема нестероидных противовоспалительных препаратов длительный прием непрямых антикоагулянтов нежелателен.


  • Вы не знаете, где можно подать объявление в Краснодаре? Городская доска объявлений Krasnodar.Dorus.ru предлагает Вам разместить бесплатные объявления краснодар по любой тематике. Мы работаем с частными лицами, агентствами и компаниями в Краснодаре.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100