ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.7. Синдромы пред возбуждения желудочков. 1.7.1. Синдром WPW
1.7. Синдромы пред возбуждения желудочков. 1.7.1. Синдром WPW

Раннее возбуждение (предвозбуждение) миокарда желудочков синусовыми или предсердными импульсами происходит через врожденные микроскопические волокна так называемые дополнительные пути (ДП) (рисунок 82). Чаще всего встречается и имеет наибольшее клиническое значение предсердно желудочковое соединение или пучок Кента.

Клиническая значимость тракта Джеймса между предсердиями и пуч¬ком Гиса недостаточно установлена. В настоящее время не существует убедительных доказательств специфического LGL синдрома, характери¬зующегося коротким PR интервалом, нормальным комплексом QRS и тахикардией, связанной с пресердно гисовым трактом (Olgin J.E., Zipes D.P., 2001)

Под синдромом WPW (Wolf Parkinson White) понимают приступы НЖТ, связанные с наличием предсердно желудочкового соединения или пучка Кента. Выявлена мутация гена (7q34- q36) ответственного за семейную форму синдрома WPW (Gollob M.H., et al., 2001). Врожденное предсердно желудочковое соединение встречается у 0,1- 0,3% населения, причем преобладают мужчины (60 -70%). Частота пароксизмальных тахиаритмий при наличии электрокардиографических признаков ДП оценивается в 10 -36%.

Image
Pисунок 86. Основные дополнительные пути проведения


Диагностика ЭКГ

Если существует ДП, то в большинстве случаев сначала возбуждается основание желудочка и это приводит к следующим изменениям на ЭКГ (рисунок 87):

  • Укорочение интервала PR: PR <120 мсек, но интервал PJ нормальный, в отличие от БНПГ.
  • Широкий желудочковый комплекс: QRS>100 мсек.

Дельта волна: пологое восходящее колено зубца R длительностью 20- 70 мсек и высотой 2- 5 мм. Нередко встречаются атипичные варианты дельта волны: двухфазная или отрицательная в форме зубца q(Q), про¬являющиеся только в одном двух отведениях.

Заметим, что определить локализацию ДП по наличию и полярности дельта волны в различных отведениях ЭКГ весьма сложно. Например, предположительная локализация по типам А С совпадает с данными ЭФИ только в 30 40%, а по таблице J.Gallagher в 60% (Чирейкин Л.В. и соавт., 1999). Для проведения деструкции информативность этих методов недостаточна, а для медикаментозного лечения знание локализации пучка Кента не имеет значения. При эхокардиографии в зоне предвозбуждения определяется гипнезия, более выражена в септальной зоне, чем в области стенки левого желудочка (Bart W.L.D., et al., 2010).

Симпатическая активация ускоряет проведение по ДП, в то время как изменения тонуса парасимпатической нервной системы мало изменяет проведение.

Иногда встречаются ЭКГ с признаками пред возбуждения и картиной БЛНПГ (рисунок 88). В этом случае чаще всего имеется предсерднофас цикулярный или нодофасцикулярный дополнительный путь, волокна которого обычно внедряются в правую ножку пучка Гиса.

Image
Рисунок 87. Феномен WPW


Image
Рисунок 88. Феномен перевозбуждения


Диагностика латентной и скрытой форм

Встречаются формы с нормальным интервалом PR и отсутствием дельта волны. При латентной форме такая картина обусловлена медленным ДП, левосторонней локализацией ДП или преходящей блокадой ДП. В этих случаях могут помочь приемы, усиливающие проявления феномена WPW:

  • Вагусная проба.
  • Блокада АВ проведения (верапамил, АТФ).
  • Электрофизиологическое исследование.

В случае скрытого ДП проведение импульса возможно только ретроградно (от желудочков к предсердиям), поэтому признаки предвозбужде ния на ЭКГ не видны. Ретроградный ДП можно выявить с помощью внутрисердечного ЭФИ или во время реципрокной ритмичной узкокомплексной тахикардии с RP'100 мсек.



Дифференциальная диагностика предвозбуждения

При нарушении внутрижелудочкового проведения возможны измене¬ния комплекса QRS, похожие на дельта волну. Такие случаи чаще всего встречаются при инфаркте миокарда, миокардите, кардиомиопатии, гипертрофии миокарда левого желудочка (рисунки 89, 90).

Необходимость в уточнении природы нарушений проведения возникает при наличии пароксизмальной тахикардии. В этих ситуациях, кроме анализа ЭКГ в момент тахикардии, полезны следующие диагностические приемы:

  • Вагусная проба усиливается дельта волна.
  • Тест с верапамилом или АТФ усиливается дельта волна.
  • Атропиновый тест уменьшается дельта волна.
  • Тест с прокаинамидом или гилуритмалом уменьшается дельта волна, усиливаются проявления внутрижелудочковой блокады.
  • Электрофизиологическое исследование.

Отметим, что изменение проведения по АВ узлу не изменяет ЭКГ в случае нодовентрикулярных волокон Махайма.



Тахикардии при синдроме WPW

Врожденные ДП предрасполагают к возникновению пароксизмальных тахикардий. Например, у половины больных с пучком Кента регистрируются тахикардии, среди которых встречаются следующие:

  • Ортодромная АВ реципрокная тахикардия 70- 80%.
  • Фибрилляция предсердий 10 -38%.
  • Трепетание предсердий 5%.
  • Антидромная АВ реципрокная и предвозбужденная тахикардии 4 5%.

Прогноз при большинстве тахикардий благоприятен, а частота внезапной смерти составляет около 0,1% (Zardini M., et al., 1994).

В 20% случаев ортодромная АВ реципрокная тахикардия сочетается с пароксизмальной ФП. Проведение импульсов от предсердий к желудочкам при синусовом ритме и реципрокных тахикардиях изображено на рисунке 90. Заметим, что наличие признаков ДП не исключает возможности развития у этих пациентов и других видов тахикардии. Например, достаточно часто выявляется АВ узловая реципрокная тахикардия.

Image
Рисунок 89. В отведениях I и V5 регистрируется пологий подъем зубца R, похожий на дельта-волну. Пациент со вторичным инфекционным эндокардитом на фоне недостаточности и стеноза аортального клапана и недостаточности митрального клапана.


Image
Рисунок 90. В отведениях V3-4 регистрируется пологий подъем зубца R, похожий на дельта-волну. Пациент с хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем.


Image
Рисунок 91. Изменения ЭКГ в I, V5-V6 отведениях, похожие на дельта-волну.


Image
Рисунок 92. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ в III отведении.

Ортодромная тахикардия

Ортодромная (АВ реципрокная) тахикардия развивается по меха¬низму reentry, когда импульсы проходят от предсердия к желудочкам через нормальную проводящую систему (АВ узел, система Гиса Пуркинье), а возвращаются в предсердия через ДП. На ЭКГ такая тахикардия характеризуется следующими признаками (рисунок 93):

  • Ретроградные зубцы Р' (отрицательные во II отведении).
  • Зубец Р расположен за комплексом QRS с RP'>100 мсек и обычно P'R> RP'.
  • Тахикардия ритмичная, без АВ блокады.

Лучше всего предсердные зубцы видны в чреспищеводном отведении(рисунки 93).

Image
Рисунок 94. Ортодромная тахикардия c ЧСС=204 в мин. RP'=180 мсек.


В редких случаях медленного ретроградного проведения по ДП зубцы Р располагаются далеко позади комплекса QRS и P' R< RP'.

Тахикардия внезапно начинается и оканчивается, характеризуется ритмичностью и более высокой ЧСС (150 250 в мин), чем при АВ узловой реципрокной тахикардии. Широкие комплексы QRS во время тахикардии обусловлены наличием БНПГ и встречаются в 38 66%, т.е. значительно чаще, чем при АВ узловой тахикардии. Если блокада развивается в том желудочке, в котором расположен ДП, то интервал RP' увеличивается и ритм тахикардии становится реже (эффект Кюмеля Слама). Подобная ситуация у пациентки с левосторонней локализацией ДП представлена на рисунках 94 и 95.



Антидромная тахикардия

Антидромная тахикардия встречается редко и развивается по механизму reentry, когда импульсы проходят от предсердия к желудочкам через ДП, а возвращаются в предсердия по нормальной проводящей системе (система Гиса Пуркинье, АВ узел). На ЭКГ такая тахикардия характеризуется широкими комплексами QRS. Зубца Р за широкими комплексами QRS практически не видно.



Вы хотели бы открыть собственный бизнес? Уже разместили объявление: куплю цветочный бутик в москве на сайте mestorator.ru? Тогда Вы непременно добьетесь успеха уже в ближайшее время.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100