ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.7.1. Синдром WPW. Часть 3.
1.7.1. Синдром WPW. Часть 3.

Течение синдрома WPW

Обычное течение синдрома WPW может быть представлено следующим образом:

1стадия: Кратковременные (<20 30 мин) приступы ортодромной тахикардии, купирующиеся рефлекторно.

2 стадия: Повышение частоты и длительности (30 мин 3 ч) приступов, купирование одним антиаритмическим препаратом, иногда в сочетании с вагусными пробами. Для профилактики тахикардии применяют медикаменты.

3 стадия: Частые и длительные (>3 ч) приступы ортодромной тахикардии, появление приступов ФП, ЖТ, ФЖ, нарушения проводящей системы (СССУ, БНПГ, АВ блокады), толерантности к антиаритмическим препаратам. Показана катетерная аблация ДП.

Описаны у взрослых единичные случаи инволюции ДП, обусловленные очаговым фиброзом, кальцинозом фиброзного кольца, механическим изоволюмическим повреждением мышечных мостиков между фиброзным кольцом и миокардом желудочков.

Летальность от аритмии при синдроме WPW составляет 1,5%.



Диагностика инфаркта миокарда

Предсердно желудочковое соединение нередко проявляется псевдо¬инфарктной ЭКГ. Патологический зубец Q (отрицательная дельта волна) с дискордантным подъемом сегмента ST встречается в 53,5 85% феномена WPW (рисунок 104). Заметим, что величина смещения сегмента ST может изменяться, что зависит от вегетативных влияний на проводи-мость по ДП .

В ряде случаев электрокардиографические проявления инфаркта мио¬карда напоминают феномен WPW с отрицательной дельта волной (рисунок 105). Широкий и измененный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца T создают большие трудности в диагностике инфаркта миокарда у пациентов с феноменом WPW (рисунок 103). В этом случае необходимо ориентироваться на длительные ангинозные боли, повышение активности сердечных биомаркеров (тропонины), нарушение накопления изотопов в миокарде левого желудочка, акинезию по данным эхокардиографии.

Image
Рисунок 104. Феномен WPW с псевдоинфарктным зубцом. У мальчика 15 лет в отведении V1 регистрируется дельта-волна, симулирующая патологический зубец Q.


Диагностике инфаркта миокарда помогают различные фармакологиче¬ские тесты. Например, блокада ДП может привести к исчезновению элек¬трокардиографических признаков, обусловленных изменением хода возбуждения. Подобный результат можно в 30 50% получить при ускоре¬нии проведения по АВ узлу с помощью атропина. После введения АТФ проявления пучка Кента на ЭКГ усиливаются. Заметим, что после исчез¬новения признаков предвозбуждения может сохраняться отрицательный зубец Т (Surawicz В., 1996).



Формулировка диагноза

При наличии электрокардиографических признаков ДП по предложению Рабочей группы экспертов ВОЗ (1980) используют термин феномен WPW, а в случае присоединения тахикардии синдром WPW.

Image
Рисунок 105. Слева постинфарктный кардиосклероз, симулирующий феномен WPW с отрицательной дельта волной. Справа изменения при инфаркте миокарда (20 день), похожие на дельта волну.


Выделяют следующие клинические формы феномена WPW:

  • Манифестирующая постоянные изменения ЭКГ (укороченный PQ, дельта волна, широкий QRS).
  • Интермиттирующая преходящие изменения ЭКГ, включая бради и тахизависимые блокады ДП. При суточном мониторировании ЭКГ типич¬ные изменения периодически исчезают в 30 40% случаев, что обычно связано с преходящей блокадой ДП.
  • Латентная изменения ЭКГ появляются только при ЭФИ.
  • Скрытая имеется только ретроградное проведение импульса по ДП, поэтому ЭКГ покоя всегда нормальная и возможна ортодромная (АВ - реципрокная) тахикардия.

Приведем несколько примеров оформления клинического диагноза при синдромах предвозбуждения желудочков:

  • Феномен WPW, интермиттирующая форма.
  • Синдром WPW, скрытая форма, пароксизмальная атриовентрикуляр ная реципрокная тахикардия.
  • Синдром WPW, пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 240 в мин с обмороками.
Image
Рисунок 106. ЭКГ у пациента с инфарктом миокарда и феноменом WPW. ЭКГ на следующий день после 4-часовых загрудинных болей, КФК 950 мкм/л (А). ЭКГ через 4 дня (Б). Отмечается провал зубца R в отведениях V3-4. В отведениях V1-2 отрицательная дельта-волна.


Лечение

При бессимптомном феномене WPW лечения не требуется. Лицам определенных профессий (летчики, водолазы, водители общественного транспорта) рекомендуется ЭФИ с целью определения свойств ДП и про¬вокации тахикардии, что позволит выбрать правильную тактику ведения.

При наличии обмороков проводят ЭФИ и катетерную деструкцию ДП. Профилактическое антиаритмическое лечение в настоящее время назначается редко.



Ортодромная тахикардия

Купирование ортодромной АВ реципрокной тахикардии сходно с лече¬нием АВ узловой реципрокной тахикардии. Хорошим эффектом обладают вагусная проба, верапамил (дилтиазем) и ЧПЭС (рисунок 106). Также с хорошим эффектом используют при нетяжелых, длительных и редких приступах пероральные схемы лечения, например, дилтиазем 120 мг + пропранолол 80 мг.

В редких случаях возможен спонтанный переход ортодромной тахикардии в ФП и тогда блокирование АВ проведения верапамилом будет нежелательно. Для таких ситуаций может потребоваться проведение экстренной ЭИТ.

Image
Рисунок 107. Купирование ортодромной тахикардии учащающей ЧПЭС.


Важно учитывать повышенный риск ФП при внутривенном введении АТФ. Так в исследовании S.A.Strickberger с соавт. (1997) назначение аде нозина в дозе 12 мг внутривенно при НЖТ в 12% случаев вызвал ФП.

Для профилактики тахикардии рекомендуют препараты 1 А, 1 С или 3 класса. По видимому, возможно длительно применение бета блокаторов, особенно при отсутствии признаков «быстрого» ДП (ACC/AHA/ESC, 2003). При неэффективности или непереносимости антиаритмических препаратов показана катетерная деструкция ДП.

Фибрилляция предсердий

При высокой ЧСС и тяжелых гемодинамических нарушениях необхо¬димо сразу провести электрическую кардиоверсию. В остальных случаях для купирования тахикардии выбирают обычно препараты с сильным и быстрым антиаритмическим эффектом, хорошо блокирующие ДП, например, пропафенон, прокаинамид, а также ибутилид или флекаинид. Амио дарон эффективен, однако относительно медленное развитие эффекта в тяжелых случаях ограничивает его применение.

Недавно введенный в клиническую практику дофетилид показал хо¬роший купирующий эффект при синдроме WPW с ФП. Однократное или повторное введение препарата устраняло аритмию в 82% случаев (Krahn A.D., et al., 2001).



Таблица 44. Влияние антиаритмических препаратов на проведение ДП
Image

Отметим, что оценка влияния препаратов на скорость проведения по ДП (таблица 44) имеет значение в основном для лечения ширококомплексных тахикардии, особенно фибрилляции и трепетания предсердий, а не ортодромной тахикардии. В связи с возможностью ускорения прове¬дения по ДП и развитием ФЖ, внутривенное введение антагонистов кальция, бета блокаторов и дигоксина противопоказано.

Если имеются факторы повышенного риска внезапной смерти, то необходима деструкция ДП. В остальных случая можно попытаться пре¬дупредить приступы с помощью препаратов 1С или 3 класса.

Заметим, что при пероральном приеме верапамила риск ФЖ не повы¬шается (Josephson M.E., et al., 2000). В нашем наблюдении после приема 80 мг верапамила на ЭКГ зарегистрировано парадоксальное исчезнове¬ние феномена WPW (рисунок 108). Притом ни разу во время предыдущих и последующих суточных мониторирований ЭКГ без верапамила не от-мечено признаков блокады ДП. По-видимому, имеются ДП с различными электрофизиологическими свойствами и разной реакцией на фармаколо¬гические средства.

Image
Рисунок 108. Парадоксальная блокада ДП после приема верапамила. А исходная ЭКГ. Б - через 2 ч после приема внутрь 80 мг верапамила.


Антидромная тахикардия

Для купирования и профилактики антидромной тахикардии применяют препараты 1А, 1С и 3 класса. В отличие от ортодромной тахикардии, в данном случае не показаны верапамил и дигоксин, поскольку возможно повышение ЧСС. При неэффективности или непереносимости антиаритмических препаратов показана катетерная деструкция ДП.



Немедикаментозное лечение

Катетерная радиочастотная аблация

Безопасность, эффективность и относительно низкая стоимость ра¬диочастотной катетерной аблации ДП делают это лечение методом вы¬бора у большинства пациентов с синдромом WPW. Методика лечения заключается в проведении электродов к месту расположения ДП, выяв¬ленного предварительно при ЭФИ, и деструкции соединения электриче¬ским разрядом (рисунки 109, 110).

Эффективность лечения при ДП, расположенных в левой свободной стенке, составляет 91 98%, в септальной области 87%, в правой свободной стенке 82%.

Общая частота осложнений и смерти составляет 2,1% и 0,2%. Осложнения включают повреждение клапанов, тампонаду перикарда, АВ блокаду, легочные и системные эмболии. Важно отметить, что после успешной аблации ДП часто рецидивирует ФП: в 12% у пациентов до 50 лет, 35% у пациентов старше 50 лет и в 55% у пациентов старше 60 лет (Dagres N., et al., 2001).

Image
Рисунок 109. Позиции катетера при правом передне септальном ДП (А) и левом ДП (В) во время радиочастотной катетерной аблации при синдроме WPW.


Image
Рисунок 110. Аблация ДП при синдроме WPW.


Таблица 45. Показания для радиочастотной катетерной аблации (ВНОА, 2005)
Image


Оперативное лечение

В настоящее время оперативное лечение ДП применяется редко. Опе¬ративная деструкция осуществляется в условиях искусственного кровообращения или без него, через эндо или эпикардиальный доступ. Деструкция ДП осуществляется с помощью пересечения острым путем, криодеструкции, электродеструкции, химической денатурации.

Эффективность около лечения достигает 100%. Летальность метода около 1,5%, а если одновременно проводится коррекция порока сердца 2- 5%. АВ блокада 3 степени появляется в 0,8%, что связано с разделением предсердий и желудочков в зоне ДП во время операции. Повторная деструкция требуется в 0 3%.



Практические рекомендации

  • Нормальная ЭКГ не исключает наличия ДП.
  • Определение локализации ДП по наличию и полярности дельта волны в различных отведениях ЭКГ не имеет существенного клинического значения.
  • Врожденный пучок Кента может проявляться на ЭКГ псевдоинфаркт¬ными изменениями.
  • Тактика ведения синдрома предвозбуждения желудочков определяется наличием тахикардии и проводящими свойствами ДП.
  • Пациентам определенных профессий с признаками предвозбуждения на ЭКГ требуется определение электрофизиологических свойств ДП в связи с высоким риском неблагоприятных ситуаций уже при первом приступе тахикардии.
  • Верапамил и дигоксин ускоряют проведение по дополнительному пути Кента и могут быть опасными при развитии фибрилляции или трепетания предсердий.
  • АВ узловая реципрокная тахикардия может быть обусловлена ретро¬градно функционирующим ДП.
  • При тахикардии с очень высокой ЧСС (>200-250 в мин) нужно исключать синдром предвозбуждения желудочков.


Вас волнует вопрос переработки мусора? Учредитель компании Чехомов Дмитрий Юрьевич открывает завод по переработке твёрдых бытовых отходов, который позволит существенно сократить количество мусора на свалках Ростова-на Дону.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100