ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.7.1. Синдром WPW. Часть 2.
1.7.1. Синдром WPW. Часть 2.

Предвозбужденная тахикардия

При синдроме WPW в 5 - 16% случаев встречается несколько ДП. В этом случае возможно развитие предвозбужденной тахикардии, при которой импульс проходит антероградно и ретроградно по ДП. Многие специ¬алисты рассматривают предвозбужденную тахикардию в рамках антидромной тахикардии, поскольку между ними нет отличий на ЭКГ и в тактике лечения.

Image


Фибрилляция и трепетание предсердий

Обычно пациенты с фибрилляцией и трепетанием предсердий имеют также и АВ реципрокную тахикардию. Описаны редкие случаи перехода ортодромной тахикардии (с ЧСС 180 200 в мин) в фибрилляцию желудочков. Фибрилляция и трепетание предсердий являются очень опасными при «быстром» ДП, поскольку желудочки возбуждаются очень часто и развиваются тяжелые нарушения гемодинамики. Во время ФП зафиксирована частота желудочкового ответа 360 в мин.

Триггерным фактором ФП может быть миокардит предсердий, который может выявляться у 50% пациентов с признаками дополнительного пути проведения, умерших внезапно (Basso С., et al., 2001).

Image
Рисунок 98. Фибрилляция предсердий при синдроме WPW. ЧСС 244-310 в мин.


Таблица 41. Предикторы повышенного риска внезапной смерти (ESC, 2001)
Image


Таблица 42. Предикторы низкого риска ФЖ
Image

Если частота возбуждений желудочков достигает 250 в мин, то возни¬кает реальная угроза ФЖ. При высокой ЧСС (>250 в мин) уже первый приступ тахиаритмии может закончиться летально. На ЭКГ постоянно или периодически регистрируются широкие комплексы (рисунок 95).

Частота внезапной смерти при синдроме WPW оценивается в 0,15% ежегодно, а у асимптомных больных ниже (Munger T.M., et al., 1993; Goudevenos J.A., et al., 2000). Выделяют факторы низкого и высокого риска ФЖ (таблицы 41, 42; рисунки 98, 99, 100). Заметим, что обморок не яв¬ляется предиктором повышенного риска внезапной смерти.



Image
Рисунок 99. Преходящая блокада ДП (интермиттирующий феномен WPW), не зависящая от ЧСС.


Image
Рисунок 100. Эффект блокады ДП прокаинамидом. А через 5 мин после введения 1000 мг прокаинамида, В сле введения прокаинамида.


Image
Рисунок 101. Оценка проводимости ДП при чреспищеводном исследова¬нии. ЭРП ДП=210 мсек.


Image
Рисунок 102. Оценка проводимости ДП при чреспищеводном исследовании. Точка Венкебаха ДП=250 в мин.


Электрофизиологическое исследование

ЭФИ может быть проведено у пациентов с синдромом WPW для оценки механизма тахиаритмии, электрофизиологических свойств ДП (точка Венкебаха и ЭРП ДП) и нормальной проводящей системы, числа и лока¬лизации ДП, эффективности антиаритмической терапии или возможности аблации ДП.

Чреспищеводное ЭФИ

Чреспище водное ЭФИ позволяет:

  • Выявить латентную или интермиттирующую формы. Например, при левосторонней локализации пучка Кента на ЭКГ предвозбуждение часто не выявляется.
  • Оценить функциональные свойства ДП. Например, при «быстром» ДП (ЭРП <220 - 270 мсек, точка Венкебаха >250 в мин) повышен риск ФЖ (ри¬сунки 101, 102).
  • Диагностировать реципрокные тахикардии (рисунок 103).
  • Подобрать профилактическое лечение при тахикардии.

В то же время следует знать, что нормальный рефрактерный период ДП не исключает риска ФП с быстрым желудочковым ответом.

Image
Рисунок 103. Индуцирование ортодромной тахикардии при учащающей электрокардиостимуляции.


Таблица 43. Показания для ЭФИ при предвозбуждении желудочков(ВНОА, 2005) I класс (доказана эффективность)
Image


Image
продолжение


Внутрисердечное исследование

Внутрисердечное ЭФИ, в отличие от чреспищеводного исследования, позволяет оценить точную локализацию и количество ДП, выявить латентные ДП (таблица 43). Эта информация необходима для проведения деструкции ДП и контроля за эффективностью лечения.



 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100