ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.6.4.1.Клинические формы желудочковой тахикардии
1.6.4.1.Клинические формы желудочковой тахикардии

Синдром удлиненного интервала QT

Синдромом удлиненного интервала QT называют состояние с увели¬чением интервала QT и наличием двунаправленно веретенообразной ЖТ.

Диагностика

Причины

  • Лекарства: антиаритмические препараты (1А, 3 класса), производные фенотиазина (аминазин, алимемазин, френолон, тиоридазин, хлорпро мазин, неулептил, галоперидол, дроперидол, дипразин, этацизин), гете¬роциклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, доксепин, мапротилин), индапамид, антигистаминные (астемизол, терфенадин), макролиды (эритромицин), ко тримоксазол.
  • Органические поражения сердца: инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардит, пролапс митрального клапана.
  • Брадиаритмии: СССУ, АВ блокада 3 степени.
  • Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокаль циемия.
  • Эндокринные расстройства: сахарный диабет, феохромоцитома, гипотиреоз.
  • Поражение центральной нервной системы: тромбозы, эмболии, опухо¬ли, инфекция, геморрагический инсульт (рисунок 81).
  • Врожденные формы: синдром Jerwell Lange Nielsen (глухонемота, обмороки, >QT), синдром Romano Word (обмороки, удлиненный >QT), мутация гена натриевых каналов (SCN5A).
Image
Рисунок 81. Удлинение интервала QT у пациента после субарахноидаль-ного кровоизлияния. A - QTc=590 мсек на 2 сутки, Б - QTc=490 мсек на 3 сутки


Оценка интервала QT

Интервал QT отражает скорость реполяризации в системе Гиса Пуркинье. Определение интервала QT проводится в отведении с хорошо выраженной волной Т и повторные измерения следует проводить в этом же отведении. В случае сложности оценки интервала (невыраженная волна Т, Ти деформация) можно оценивать по методике, изображенной на рисунке 82 интервал QT определяют от начала зубца Q (R) до точки пересечения нисходящего колена волны Т с изолинией.

Большие сложности возникают при фибрилляции предсердий с меняющейся величиной интервала QT. В этом случае предлагают измерить наименьший и наибольший интервал и вычислить среднюю величину (AHA/ACCF, 2010).

Image
Рисунок 82. Методика измерения интервала QT (Lepeshkin E., Surawisz B., 1952).


Несмотря на имеющиеся сомнения относительно точности методики, широко используется оценка корригированного QT интервала по формуле Базетта: QTc=QТ/л/RR.

Не существует порога QTc выше которого развивается ЖТ (AHA/ACCF, 2010). При интервале QT; более 500 мсек риск ЖТ возрастает в 2 3 раза, а при более 540 мсек вероятность развития ЖТ достигает 63 97% (Priori S.G., et al., 1998; Sauer A.J., et al., 2007).

Оценка абсолютной величины интервала QT считается менее инфор¬мативной. Обычно риск ЖТ повышается если интервал QT превышает 500 мсек, а в случае 600 мсек и более практически всегда развивается ЖТ.



Таблица 38. Классификация интервала QT; (Moss A.J., 1993; AHA/ACCF, 2010)
Image

Удлинение интервала QT может быть изменчивым. Нередко при хол теровском мониторировании перед развитием ЖТ отмечается значитель¬ное увеличение интервала QTc.

Если отсутствует ЖТ, то рекомендуется использовать термин «фено¬мен удлиненного интервала QT».

В стационаре рекомендуется проводить мониторинг QT; интервала (обычно через 8 12 ч) в следующих случаях (AHA, 2004):

  • назначение препарата, который может вызвать двунаправленно веретенообразную ЖТ,
  • передозировка потенциально проаритмических препаратов,
  • впервые возникшая брадиаритмия,
  • выраженная гипокалиемия или гипомагниемия.


Двунаправленно веретенообразная желудочковая тахикардия

Для двунаправленно веретенообразной ЖТ («torsade de pointes») характерно постепенное изменение полярности комплексов QRS от поло¬жительных к отрицательным и наоборот (рисунок 83). Такая картина может быть видна не во всех отведениях ЭКГ.

Интервалы RR нерегулярны с изменением величины до 200 300 мсек, а вначале обычно встречается феномен «разогрева» тахикардии с постепенным уменьшением интервалов RR. Перед эпизодом двунаправ¬ленно веретенообразной ЖТ часто выявляется структура «короткий длинный короткий RR», включающая желудочковую экстрасистолу с ко¬ротким RR интервалом, далее компенсаторная пауза и вторая желудоч¬ковая экстрасистола близкая к пику волны Т.

Тахикардия характеризуется высокой частотой (160 240 в мин), неустойчивостью (эпизоды от 6 до 100 комплексов) и склонностью к реци¬дивам. Основная опасность двунаправленно веретенообразной ЖТ заключается в риске перехода в ФЖ и внезапной сердечной смерти.

Image
Рисунок 83. Двунаправленно-веретенообразная ЖТ при синдроме удли¬ненного интервала QT, обусловленном амиодароном. Скорость записи 25 мм/сек.


Эпизоды тахикардии при приобретенном синдроме как правило обу¬словлены триггерной активностью и появляются обычно на фоне редкого синусового ритма (рисунок 84). Поэтому данную тахикардию называют «тахикардией, зависящей от пауз».

В случае врожденного (идиопатического) синдрома удлиненного ин¬тервала QT тахикардия возникает более чем в половине случаев при эмоциональном стрессе или физической нагрузке.

Image
Рисунок 84. Неустойчивая ЖТ при синдроме удлиненного интервала QT, обусловленном амиодароном. QTc=730 мсек, ЧСС=50 в мин. Скорость записи 25 мм/сек.


Неустойчивая ЖТ может протекать бессимптомно, а в случае устойчи¬вой ЖТ появляются головокружения, обмороки, остановка кровообращения. ВНС и катехоламины могут влиять на проявления и выраженность и врожденного и приобретенного синдрома удлиненного интервала QT.

Выделяют острое (лекарства, черепно мозговая травма, миокардит) и хроническое (постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатия, врожденная форма) течение синдрома.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100