ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.6.2.Лечение устойчивой желудочковой тахикардии
1.6.2.Лечение устойчивой желудочковой тахикардии

Восстановление синусового ритма

В случае серьезных нарушений гемодинамики (отек легких, стенокардия, обморок, гипотензия) показана ЭИТ. Начальный разряд ЭИТ выбирается в зависимости от формы устойчивой ЖТ: при мономорфной ЖТ без гемодинамических нарушений начинают с разряда 50 дж, при моно морфной ЖТ с гемодинамическими нарушениями с разряда 100 дж. Быстрая полиморфная ЖТ расценивается аналогично ФЖ, и кардиовер сию начинают с разряда 200 дж.

Если ситуация не требует экстренной ЭИТ, то назначают медикаментозное лечения. Важно учитывать возможную причину ЖТ (ишемия миокарда, гипокалиемия) и попытаться ее устранить.



Мономорфная ЖТ

Мономорфная ЖТ обычно связана с механизмом reentry и чаще встречается у пациентов с инфарктом миокарда и постинфарктным рубцом (рисунок 78).

Image
Рисунок 78. Мономорфная


Вначале полезно попросить пациента покашлять, что может привести к восстановлению синусового ритма вследствие улучшения коронарного кровообращения. Удар по грудине может быть опасен ввиду риска развития ФЖ. Наиболее распространенная тактика лечения ЖТ представлена в таблице 34.

Таблица 34. Тактика купирования мономорфной желудочковой тахикардии (ACC/AHA/ESC, 2006; ACC/AHA, 2004)
Image

Обычно начинают лечение с прокаинамида, который превосходит ли докаин по антиаритмической активности, но имеет больше побочных эффектов. При умеренной артериальной гипотензии, сердечной недостаточности или нарушении проведения рекомендуют использовать амиодарон.

Комитетом FDA рекомендована следующая схема введения препарата: разводят 150 мг в 100 мл 5% глюкозы и вводят за 10 мин (скорость 10 мл/мин или 15 мг/мин), затем 900 мг разводят в 500 мл - 5% глюкозы и вводят вначале 360 мг за 6 часов (скорость 1 мг/мин или 33 мл/мин), а далее 540 мг со скоростью 16 мл/мин или 0,5 мг/мин). При сохранении устойчивой тахикардии можно повторять введение 150 мг амиодарона за 10 мин с интервалом 15- 30 мин.



Полиморфная ЖТ без удлиненного интервала QT

Учитывая высокий риск перехода в фибрилляцию желудочков, купиро¬вание полиморфной ЖТ (рисунок 79) проводится обычно методом ЭИТ. При невозможности провести электрическую кардиоверсию применяют внутривенно амиодарон, а при возможной ишемии миокарда бета блокаторы.

Image
Рисунок 79. Полиморфная ЖТ.


Полиморфная ЖТ с удлиненным интервалом QT

Обычно имеется двунаправленно веретенообразная ЖТ (рисунок 82). В этом случае нужно отменить препараты, увеличивающие QT интервал, и провести коррекцию метаболических нарушений (гипокалиемия, гипо магниемия).

В этой ситуации антиаритмические препараты малоэффективны, а препараты 1А и 3 класса даже опасны. Для лечения аритмии показано внутривенное введение магнезии: болюс 2 г магнезии сульфата (8 мл 25% магнезии сульфата) за 1 мин купирует тахикардию практически мгновенно. При отсутствии эффекта повторяют введение через 5 15 мин. После купирования тахикардии проводят поддерживающее введение магнезии со скоростью 3 20 мг/мин в течение 24 48 ч. Повышение часто¬ты синусового ритма до 100 120 в мин с помощью симпатомиметиков снижает риск рецидива ЖТ.



Сохранение синусового ритма

Целью профилактического лечения является предупреждение рециди¬вов симптомной ЖТ и снижение риска внезапной аритмической смерти, обычно связанной с переходом быстрой ЖТ в фибрилляцию желудочков.

Риск рецидива устойчивой ЖТ в течение 2 лет составляет 30 50%, по¬этому уже после первого приступа ЖТ следует предпринять профилакти¬ческие меры.

Безусловно, нужно выявить заболевание сердца, в 90 95% имеющее¬ся при устойчивой ЖТ. С этой целью проводят эхокардиографию и коро¬нарную ангиографию. В случае коронарного атеросклероза требуется реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование или ангиопластика) и антиангинальная терапия, включающая бета блокаторы. При сни¬женной функции левого желудочка назначают ИАПФ и бета блокаторы с тщательной коррекцией электролитного баланса в случае приема диуре¬тиков.

Выбор профилактического лечения ЖТ (медикаменты, ИКД) зависит от степени риска аритмической внезапной смерти.

У пациентов с устойчивой ЖТ с заболеванием сердца, гемодинамиче скими осложнениями (обморок, сердечная недостаточность, артериаль¬ная гипотензия), дисфункцией левого желудочка (ФВ<35 40%) показана имплантация кардиовертера дефибриллятора (AVID, CIDS).

В случаях невозможности имплантации кардиовертера дефибриллятора применяют антиаритмические препараты: амиодарон, соталол или комбинацию амиодарона и бета блокаторов.



Медикаментозное лечение

Выбрать антиаритмический препарат можно эмпирически, опираясь на результаты исследований препаратов при ЖТ у большой группы больных. Кроме того, возможна индивидуальная оценка эффективности пре¬паратов по результатам холтеровского мониторирования или ЭФИ. Считается, что эмпирическое лечение менее эффективно, однако надежные контролируемые исследования, сравнивающие разные подходы, практически отсутствуют (Landers M.D., et al., 1997).

В связи с выявленным преимуществом амиодарона и соталола, а так¬же возможностью имплантации кардиовертера дефибриллятора, в настоящее время подбор антиаритмических препаратов с помощью спе¬циальных тестов представляется менее актуальным. Тем более что оценка эффективности амиодарона затруднена вследствие медленного развития эффекта и длительного выведения препарата, препятствующего тестированию других лекарств.

Тесты антиаритмических препаратов

Для подбора профилактической антиаритмической терапии можно ис¬пользовать холтеровское мониторирование и ЭФИ. Оценка эффекта препарата с помощью холтеровского мониторирования основана на уменьшении числа имеющихся исходно желудочковых аритмий. Поэтому этот метод не всегда можно применить. Например, при устойчивой ЖТ у пациентов с ИБС в 17 34% отсутствуют спонтанные желудочковые арит¬мии. В связи с выраженной вариативностью аритмий от дня ко дню, ле¬чение считается эффективным, если при суточном мониторировании ЭКГ число желудочковых экстрасистол уменьшается на >70%, парных на >80%, эпизодов неустойчивой ЖТ на >90%, а эпизоды устойчивой ЖТ исчезают.

Методом ЭФИ можно вызывать реципрокную ЖТ при устойчивой мо номорфной ЖТ в 90%, а при ФЖ в 30 60%. После введения препарата делают повторную попытку вызвать тахиаритмию и при неудаче считают данный препарат эффективным. К сожалению, по данным ЭФИ эффек¬тивный препарат можно выбрать только в 15 40% случаев и в этих случаях ежегодная частота рецидивов тахикардии составляет около 5%.

Какой из двух методов подбора антиаритмической терапии следует предпочесть? По небезупречным данным исследования ESVEM оба под¬хода имеют примерно одинаковую информативность, хотя большинство специалистов отдает предпочтение ЭФИ.

Эмпирический выбор препарата

Профилактическая эффективность антиаритмических препаратов в отношении рецидивов ЖТ достаточно низкая, как показано в таблице 35. Не менее важной характеристикой антиаритмических препаратов являет¬ся способность снижать риск внезапной смерти, который повышен у пациентов с ЖТ. Далеко не все антиаритмические препараты способны достаточно эффективно решать эти две задачи.

Таблица 35. Профилактическая эффективность антиаритмических препаратов при устойчивой ЖТ и ФЖ
Image

По данным рандомизированных контролируемых исследований препа¬раты 1 класса (Teo K.K., et al., 1993) и особенно 1С подкласса (CAST, CASH) предупреждая рецидивы ЖТ могут повысить риск внезапной смерти, что ограничивает применение данных средств. Заметим, что исследования проводились в основном у пациентов после инфаркта миокарда и не всегда включались пациенты с устойчивой ЖТ. Тем не менее, эти ре¬зультаты переносят и на пациентов с устойчивой ЖТ и другими структур¬ными поражениями сердца.

Бета блокаторы хотя предупреждают рецидивы ЖТ и снижают риск внезапной смерти, однако считаются менее эффективными, чем амиода рон (AVID; Seidl K.,1998).

В ряде исследований отмечен профилактический эффект соталола (ESVEM; Kovoor P., et al., 1999; Kuhlkamp V., et al., 1999), по видимому, несколько уступающий эффекту амиодарона (AVID).

Наиболее распространенным и, по видимому, эффективным средством профилактики ЖТ является амиодарон (CASCADE, CASH, CIDS). Амиодарон вначале назначают в высокой дозе для более быстрого до¬стижения эффекта (800 1600 мг/сут 1 3 нед), а затем переходят на поддерживающую дозу (200 400 мг/сут).

Что же делать при ЖТ с выраженной симптоматикой, неэффективности амиодарона или соталола и отсутствии возможности установки ИКД? Остается попытка усилить действие антиаритмических препаратов с по¬мощью других средств. К сожалению, рандомизированных исследований эффективности комбинированного лечения в настоящее время нет.

На основании данных исследований CAMIAT и EMIAT можно предпо¬ложить усиление эффекта при сочетании бета блокаторов и амиодаро на. Из других препаратов предпочтение следует отдавать тем, у которых не выявлено достоверного повышения летальности в контролируемых исследованиях. Даже если и произойдет индивидуально небольшое по¬вышение риска внезапной смерти, то в случае хорошего эффекта паци¬енты могут избавиться от тяжелых приступов.

Хотя имеется повышенный риск применения препаратов 1 класса (особенно 1С класса), нельзя исключить эффективность комбинации этих препаратов с амиодароном, соталолом или бета блокаторами. Тем бо¬лее, что в этом случае можно использовать более низкие дозы антиарит¬мических средств.



Немедикаментозное лечение

В настоящее время хирургическая резекция аритмогенного очага при¬меняется редко, поскольку затруднена локализация аритмогенного очага (картирование проводится на бьющемся сердце, а во время операции нужна кардиоплегия) и высок риск смерти (5 20%). Этот метод выбирают при аневризме после инфаркта миокарда и сохраненной функции левого желудочка.

В подавляющем большинстве случаев сейчас применяются ИКД и радиочастотная катетерная аблация.

Имплантируемые кардиовертеры дефибрилляторы

Если имеются признаки высокого риска внезапной смерти (перенес¬шие ФЖ, синкопальная ЖТ, симптомная ЖТ при наличии поражения сердца, особенно при ФВ<35%), то показана имплантация кардиоверте ра дефибриллятора, поскольку этот метод эффективнее амиодарона (AVID, CIDS, CASH).

У пациентов, перенесших остановку сердца, ИКД снижает риск внезап¬ной смерти до 2% в течение 1 года и до 6% в течение 5 лет. В то время как операционная летальность при установке ИКД в настоящее время не превышает 1%.

Более подробно данный метод лечения описан в главе, посвященной внезапной смерти.

Радиочастотная катетерная аблация

Целью радиочастотной катетерной аблации является создание препятствия в наиболее узком месте кругового движения волны reentry.

Метод применяется только при мономорфной ЖТ, обусловленной ме¬ханизмом reentry, и эффективен в среднем у 70 72% пациентов. При структурно нормальном сердце эффективность аблации равна 85 90%, при идиопатической дилатационной кардиомиопатии (reentry в системе Гиса) 61%, при ИБС 54 73% (NASPE, 1992).

У пациентов с ЖТ после инфаркта миокарда со сниженной сократимо¬стью аблация перед имплантацией кардиовертера дефибриллятора увеличила межприступные интервалы и снизила летальность на 39% (VTACH).

Осложнения встречаются в 3% процедур без зарегистрированных слу¬чаев смерти. Техника проведения аблации зависит от типа ЖТ. У пациентов без структурного заболевания сердца обычно имеется монотопная ЖТ и аб лация обычно эффективна. При обширном поражении сердца, особенно после инфаркта миокарда, часто имеются политопная ЖТ. В этих случаях катетерная аблация одной ЖТ у таких пациентов не исключает других методов антиаритмического лечения.

Таблица 36. Показания для радиочастотной катетерной аблации (ВНОА, 2005)
Image

Вам нравятся изделия из искусственного камня? Компания Антарктика предлагает Вам обновить столешницу из искусственного камня по доступной цене. Наши специалисты гарантируют Вам отличное качество и быстрое выполнение каждого заказа.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100