ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.6. Желудочковые тахикардии. 1.6.1. Диагностика
1.6. Желудочковые тахикардии. 1.6.1. Диагностика

Причины

  • ИБС (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма, стенокардия).
  • Дилатационная кардиомиопатия и миокардиты.
  • Пороки сердца (врожденные, приобретенные).
  • Пролапс митрального клапана.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
  • Синдром удлиненного интервала QT.
  • Идиопатические.
  • В значительном большинстве случаев (67 79%) ЖТ развивается у па¬циентов с ИБС, реже при других заболеваниях сердца, а в 2 10% причину выявить не удается. В этой связи интересны данные J.Strain и соавт. (1983), обследовавших 18 пациентов с ЖТ длительностью в среднем 3 года без ИБС, пороков клапанов, сердечной недостаточности и нормаль¬ным интервалом QT. При биопсии миокарда правого желудочка в 89% выявлены аномалии: картина дилатационной кардиомиопатии (при нор¬мальных размерах и сократимости) в 50%, миокардита в 17%, аритмоген ной дисплазии в 11% и поражение мелких коронарных артерий в 11%.



    ЭКГ

    Широкие комплексы с QRS=120 200 мсек. Редко встречается узкоком¬плексная ЖТ с картиной блокады передне верхнего или задне нижнего разветвления ЛНПГ.

    ЧСС обычно составляет 150 180 в мин, тахикардия <130 и >200 в мин наблюдается редко.

    Ритмичная тахикардия с небольшой вариабельностью RR (<20 мсек). Нерегулярность ритма может быть обусловлена захватом желудочков синусовыми импульсами, изменением длины петли reentry, нестабильно¬стью очага или блокадой выхода из эктопического центра.

    Предсердные зубцы Р чаще всего не видны. Если все же удается их зарегистрировать (до 30% случаев), то это обычно независимый от желу¬дочков более редкий ритм синусового узла (рисунки 74, 75). В 25% случа¬ев ЖТ встречается ретроградное ВА проведение (1:1 или ВА блокада 2 степени типа 1 и 2) с регистрацией зубцов P' на сегменте ST или зубце Т. ВА блокада может быть вызвана вагусным тестом.

    Image
    Рисунок 74. Желудочковая тахикардия. Наблюдается захват желудочков (4 комплекс).


    Image
    Рисунок 75. АВ диссоциация при желудочковой тахикардии. В чреспище водном отведении (VE) видны зубцы Р. Наблюдается захват желудочков (3 комплекс).


    Напомним, что наличие трех подряд желудочковых комплексов на ЭКГ нужно рассматривать как ЖТ, а не групповую экстрасистолию.

    Выделяют мономорфную ЖТ с одинаковыми комплексами QRS T и полиморфную ЖТ. Последняя обусловлена как источниками различной локализации, так и генерироваться в одном месте с меняющимися путя¬ми распространения волны возбуждения в желудочке.



    Мониторирование ЭКГ

    Важно учитывать возможность артефактов при холтеровском монито рировании ЭКГ, которые очень похожи на желудочковую (ширококомплексную) тахикардию (Мандел В.Дж. и соавт., 1987; Marquez M.F., et al., 2002) (рисунок 76).

    Image
    Рисунок 76. Артефакты при холтеровском мониторировании ЭКГ, симули¬рующие ширококомплексную тахикардию. Скорость записи 25 мм/сек.


    Причинами артефактов считают движения пациентов, плохой контакт электродов с кожей и электромагнитную интерференцию.

    Интересно отметить, что среди терапевтов точно определили арте¬факты 6%, среди кардиологов 42%, а среди электрофизиологов 62% (Knight B.P., et al., 2001). Остальные врачи диагностировали чаще всего желудочковую или ширококомплексную тахикардии.

    Правильное определение артефактов основывается на выявлении элементов комплексов QRS через интервалы кратные синусовым RR ин¬тервалам, нестабильной базовой линии до или после эпизода артефак¬тов, регистрации комплекса QRS сразу же после окончания эпизода, что невозможно физиологически, а также хорошего самочувствия при тахи¬кардии с высокой ЧСС.



    Поздние желудочковые потенциалы

    С помощью специальных методов обработки электрокардиографиче¬ского сигнала (усреднение при наложении нескольких комплексов, филь¬трация) можно выявить так называемые поздние желудочковые потенциалы. Последние представляют собой низкоамплитудные (1 25 мкВ) отклонения в конечном участке желудочкового комплекса (рисунок 76).

    Критериями поздних потенциалов считаются следующие характери¬стика фильтрованного желудочкового комплекса:

    • продолжительность >114 120 мсек
    • терминальная часть сигнала амплитудой <40 мкВ в течение >39 мсек
    • амплитуда сигнала <20 мкВ в последние 40 мсек

    Такие поздние потенциалы регистрируются у пациентов после ин¬фаркта миокарда с устойчивой желудочковой тахикардией в 70 90%, без желудочковой тахикардии в 7 15% и у здоровых людей в 0 6% случа¬ев. Поздние потенциалы могут определяться уже через 3 ч после начала ангинозных болей и обычно регистрируются в течение первой не¬дели, исчезая у некоторых пациентов поле 1 года.

    Image
    Рисунок 77. Поздние потенциалы. Длительность фильтрованного желу¬дочкового комплекса 155 мсек, низкоамплитудного сигнала (после стрелки на уровне порога 40 мкВ) 75 мсек.


    Формулировка диагноза

    • ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (2009), стабильная стенокардия II ФК, пароксизмальная устойчивая полиморфная ЖТ с пресинкопе.
    • Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, ХСН III ФК, парок¬сизмальная устойчивая мономорфная ЖТ с картиной БЛНПГ и эпизодами отека легких.
    • Идиопатическая непрерывно рецидивирующая мономорфная ЖТ с картиной БПНПГ.


    Собираетесь отдохнуть в Турции? На сайте intergid.ru Вы можете оформить чартер в Турцию прямо сейчас. Вас удивит отсутствие очередей и приятные цены.


     
    « Пред.   След. »
     
     
    Rambler's Top100