ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.1.4. Атриовентрикулярные тахикардии 4.1. Пароксизмальная атриов. узловая реципрокная тахикардия
1.1.4. Атриовентрикулярные тахикардии 4.1. Пароксизмальная атриов. узловая реципрокная тахикардия

У некоторых людей имеется, обычно врожденная продольная дис¬социация АВ узла, предрасполагающая к АВ реципрокной тахикардии. Последняя развивается чаще у молодых людей (до 40 лет) без структурного поражения сердца. В этом случае АВ узел включает «быстрые» и «медленные» волокна, соответственно с передней и задней локализацией соединений с предсердиями. На рисунке 57 при кардиостимуляции с частотой 100 в мин наблюдалось внезапное удлинение интервала St R от 200 до 420 мсек, что рассматривают как подтверждение концепции о наличии быстрых и медленных волокон в структуре АВ узла.

Image
Рисунок 57. Проведение импульса по медленным и быстрым волокнам АВ узла при ЧПЭС. St - спайк электрокардиостимулятора.

В 80- х годах было показано, что импульс при тахикардии может проходить в ряде случаев по околоузловым путям правого предсердия и пересечение этих путей приводит к прекращению тахикардии (Ross D.L., et al., 1985; Yamabe H., et al., 1999, 2001). В этом случае часто используют термин «реципрокная тахикардия из АВ соединения».

В большинстве случаев при АВ узловой реципрокной тахикардии импульс идет антероградно по «медленному» пути и ретроградно по «быстрому» пути (рисунок 58А). В 5 10% встречается тахикардия с циркуляцией импульсов антероградно по быстрому и ретроградно по медленному пути проведения или тканям предсердий (рисунок 58Б). В очень редких случаях движении импульса происходит по медленному ан тероградному и ретроградному путям (рисунок 58В).

Image
Рисунок 58. Проведение импульсов при АВ узловой реципрокной тахикардии.


Диагностика ЭКГ

При АВ узловой реципрокной тахикардии обычно регистрируется рит¬мичная тахикардия с ЧСС в диапазоне 140 200 в мин.



Таблица 28. Электрокардиографические АВ узловой реципроктной тахикардии при разных путях циркуляции импульсов
Image


Image
Рисунок 59. АВ узловая реципрокная тахикардия без зубца Р'.


Электрокардиографическая картина при данной тахикардии зависит от электрофизиологических свойств АВ узла и прилегающих тканей. Форма тахикардии (пути циркуляции импульсов) определяется по положению зубца Р в кардиоцикле (таблица 28).

На ЭКГ при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии («slow fast») регистрируется ритмичная узкокомплексная (если нет БНПГ) тахи¬кардия без зубцов Р'. Такая ЭКГ выявляется в 66 74% случаев данной тахиаритмии. Зубцы Р' скрыты в комплексе QRS, поскольку происходит одновременное возбуждение предсердий и желудочков (рисунок 59). В чреспищеводном отведении VE зубцы Р' обычно хорошо видны (рисунок 60).

Реже ретроградный зубец Р' можно видеть за QRS в виде псевдо-S-зубца в нижних отведениях и/или псевдо-г' - зубца в отведении V1 (рису¬нок 61). Такая ЭКГ регистрируется в 22 30% случаев АВ узловой реци прокной тахикардии. В отличие от ортодромной тахикардии при синдроме WPW интервал RP' <100 мсек.

При атипичной форме тахикардии («fast slow») ретроградный зубец P' расположен перед комплексом QRS, т.е. RP' >P' R (4 -10%). У некоторых пациентов ретроградный зубец Р расположен в середине кардиоцикла при циркуляции импульса по медленным путям («slow slow»).

Следует отметить возможность изменения положения зубца Р' в кар диоцикле под влиянием антиаритмических препаратов, что существенно затрудняет диагностику.

Image
Рисунок 60. АВ узловая реципрокная тахикардия без зубца Р' с чреспи щеводным отведением (VE), показанная на предыдущем рисунке.


Запускается АВ узловая реципрокная тахикардия обычно после пред сердной экстрасистолы с удлиненным PR интервалом. При этой форме тахикардии RR интервалы обычно одинаковые, иногда с небольшими из-менениями вследствие вариаций АВ проводимости. Возможно укороче¬ние RR интервалов в нескольких первых и удлинение в нескольких последних кардиоциклах тахикардии. Вагусная проба часто прекращает тахикардию, а иногда лишь немного замедляет ее.

Возникновение АВ блокады без прерывания тахикардии практически исключает АВ реципрокную тахикардию, поскольку блокада на уровне ствола пучка Гиса при этой тахикардии возникает крайне редко.



Электрофизиологическое исследование

АВ реципрокная тахикардия достаточно легко индуцируется и купируется с помощью учащающей или программированной электрокардиости¬муляции.

Тахикардия провоцируется во время учащающей электрокардиости¬муляции обычно в диапазоне частоты стимуляции, близкой к точке Вен кебаха (рисунок 62).

Image
Рисунок 61. АВ узловая реципрокная тахикардия с зубцом Р'. RP'=65 мсек.


При программированной электрокардиостимуляции по мере уменьше¬ния интервала сцепления экстрастимула (eSt) вначале происходит значительное удлинение интервала eSt R, а затем индуцируется тахикардия (рисунок 63).

Image
Рисунок 62. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная при учащающей ЧПЭС.


Image
Рисунок 63. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная во время программированной ЧПЭС. Отмечается значительное увеличение интервала eSt R перед возникновением тахикардии.


Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием скрытого дополнительного пути

Чаще всего приходится дифференцировать АВ узловую реципрокную тахикардию с АВ тахикардией (ортодромной), связанной с проведением импульса через функционирующий только ретроградно ДП. Такая форма тахикардии составляет до 30% всех НЖТ.

На ЭКГ вне приступа не видны признаки ДП, характерные для синдро¬ма WPW укорочение PR- интервала, дельта волна и широкий комплекс QRS >120 мсек. Обычно такая тахикардия проявляется на ЭКГ располо¬жением ретроградного зубца Р' на сегменте ST или зубце Т (RP'>100 мсек).

Окончательный диагноз АВ тахикардии с участием скрытого ДП воз¬можен только при ЭФИ, когда при стимуляции желудочков раньше возбуждаются предсердия, чем ствол пучка Гиса.

Лечение этой тахикардии практически не отличается от лечения АВ узловой реципрокной тахикардии. В этой ситуации нет опасности приме¬нения антагонистов кальция и бета блокаторов, так как ДП функционирует только ретроградно.



Формулировка диагноза

  • Идиопатическая пароксизмальная атриовентрикулярная узловая ре ципрокная тахикардия с пресинкопе.
  • Идиопатическая пароксизмальная атриовентрикулярная узловая ре ципрокная тахикардия («fast slow») с ЧСС 200 в мин, стенокардия.


Лечение

Купирование приступа

При АВ узловой реципрокной тахикардии эффективны вагусные пробы и многие антиаритмические препараты (таблица 29). Наиболее оптимальной считается схема лечения, показанная в таблице 30.

Рисунок 63. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная во время программированной ЧПЭС. Отмечается значительное увеличение интервала eSt R перед возникновением тахикардии.
Таблица 29. Парентеральные препараты для лечения АВ узловой реципрокной тахикардии
Image


Таблица 30. Тактика купирование АВ узловой реципрокной тахикардии
Image

Image
Таблица 30. Тактика купирование АВ узловой реципрокной тахикардии


Отметим достаточно высокую эффективность вагусных проб (60 80%). Предпочтение отдают массажу каротидного синуса. Однако, если име¬ются острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, шум на сонных артериях или старческий возраст, то проба не показана. Доста¬точно популярна и проба с натуживанием Вальсальвы. Не следует ис-пользовать прием с надавливанием на глазные яблоки в связи с риском повреждения структур глаза.

Если не помогают вагусные пробы, то тахикардия более чем в 90% случаев купируется антагонистами кальция или АТФ. По данным иссле¬дования B.Ballo и соавт. (2004) аденозин более эффективен при высокой ЧСС, а верапамил при невысокой ЧСС. В частности аденозин восстанав¬ливал синусовый ритм в 75% при ЧСС>166 в мин, и заметно хуже при более низких частотах (25% при ЧСС 138 в мин). Верапамил лучше работал при невысокой ЧСС: эффективность составила 75% при ЧСС<186 в мин, постепенно снижаясь при более высокой ЧСС и достигла 25% при ЧСС 241 в мин.

Заметим, что эффективность вагусных проб после введения антиа¬ритмических препаратов повышается. Очень редко требуется примене¬ния других антиаритмических средств (1 А, 1 С или 3 класса).

Легко восстанавливается синусовый ритм при электрокардиостимуляции (рисунок 64).

Image
Рисунок 64. Купирование АВ узловой реципрокной тахикардии при учащающей ЧПЭС.


Некоторые пациенты, в случае редких, продолжительных и нетяжелых приступов тахикардии с успехом применяют купирование приступа с помощью пероральных препаратов (Alboni P., et al., 2001):

  • Верапамил 40- 160 мг.
  • Пропранолол -160 мг.
  • Дилтиазем -120 мг.
  • Пропранолол 80 мг + дилтиазем 120 мг.
  • Пропафенон 150 450 мг.

Пероральные препараты оказывают эффект в среднем через 30 40 мин (4 мин 3,5 ч). Частота восстановления ритма через 2 3 ч достигает 80 90%. Быстрее эффект наступает если препараты принимать сублинг вально и разжевать.

У пациентов не должно быть дисфункции левого желудочка, синусовой брадикардии и феномена предвозбуждения. Кроме того, желательно в стационаре убедиться, что лечение не вызывает серьезных осложнений, например, симптомной артериальной гипотензии, снижения АДс<80 мм рт. ст., синусовой брадикардии <50 в мин, АВ блокады 2 3 степени и т.д.



Профилактика Медикаментозное лечение

Таблица 31. Эффективность препаратов для профилактики АВ узловой реципрокной тахикардии
Image


Чаще всего лечение начинают с бета блокаторов или антагонистов кальция, имеющих лучшее соотношение риск польза (таблица 31). При неэффективности этих средств предпочтение отдают радиочастотной ка тетерной аблации, реже назначают препараты 1 С или 3 класса.



Радиочастотная катетерная аблация

С 90 х годов радиочастотная катетерная аблация стала широко при¬меняться для лечения АВ узловой реципрокной тахикардии (Goy J.J., et al., 1990). Предпочтение отдают аблации медленных (задних) путей, по¬скольку в этом случае ниже частота развития АВ блокады (около 1%) и выше эффект при атипичных формах тахикардии. Аблация медленных путей эффективна в 90 96%. В редких случаях невозможности аблации медленных путей проводят аблацию быстрых (передних) путей. В этом случае эффективность составляет 70 90% и чаще развивается полная АВ блокада, требующая имплантации ЭКС (около 8%).

Рисунок 63. АВ узловая реципрокная тахикардия, индуцированная во время программированной ЧПЭС. Отмечается значительное увеличение интервала eSt R перед возникновением тахикардии.

Таблица 32. Показания для радиочастотной катетерной аблации (ВНОА, 2005)
Image


Практические рекомендации

  • Если пациент жалуется на приступы сердцебиения, проходящие после вагусных проба, то это обычно АВ реципрокная тахикардия.
  • В случае АВ реципрокной тахикардии необходимо выяснить наличие дополнительных путей проведения.
  • Перед проведением стимуляции каротидного синуса следует оценить риск возможных осложнений (аускультация сонных артерий, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, пожилой возраст)
  • Верапамил и АТФ являются самыми эффективными препаратами для купирования АВ реципрокной тахикардии.


Вы хотите приобрести недвижимость за рубежом? Журнал «ИноСтранник» расскажет Вам все о зарубежной недвижимости. Также на сайте размещены информационные материалы и предложения по продаже, покупке, аренде недвижимости за границей.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100