ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 4.2.3.Электрокардиостимуляция
4.2.3.Электрокардиостимуляция
Номенклатура электрокардиостимуляторов

В настоящее время для идентификации имплантируемых устройств применяется международная номенклатура. Устройство описывается 5 буквенным кодом (таблица 58), где первые 3 буквы обозначают стимулируемую, воспринимающую камеры и характер ответа на воспринимаемый сигнал. Дополнительно к коду добавляют 1 - 2 буквы при наличии изменя¬емой частоты стимуляции (R) и антитахикардитической функции.

Функция телеметрии, кодируемая символом SSI, позволяет получить информацию о параметрах и режимах аппарата, состоянии батареи, полярности установленного электрода, импедансе электрода, частоте им¬пульсов стимуляции и воспринятых комплексов.



Таблица 58. Код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца (NBG NASPE/BPEG, 2001)
Image

ПРИМЕРЫ РЕЖИМОВ ЭКС

AAI - если частота собственного ритма становится меньше запро¬граммированной частоты ЭКС, то запускается предсердная электростимуляция. При спонтанной деполяризации предсердий счетчик времени ЭКС сбрасывается.

Image
Рисунок 137. Работа ЭКС в режиме АА1. Синдром слабости синусового узла.


VVI - если через заданный интервал спонтанная деполяризация же¬лудочков не появляется, то запускается электростимуляция желудочков, иначе счетчик времени сбрасывается.

Image
Рисунок 138. Работа ЭКС в режиме VVI. Синдром слабости синусового узла. Скорость записи 25 мм/сек.


DDD - если частота собственного ритма сердца меньше запрограм¬мированной частоты ЭКС, то включается вначале стимуляция предсердий, а затем, через заданный интервал, стимуляция желудочков.

Image
Рисунок 139. Работа ЭКС в режиме DDD. Скорость записи 25 мм/сек. Синдром слабости синусового узла.


Режимы работы ЭКС

Для принятия решения об имплантации ЭКС и выбора режима элек¬трокардиостимуляции нужно учитывать следующие факторы:

  • Место нарушения проведения и/или образования импульса.
  • Надежность и эффективность спонтанного замещающего ритма.
  • Наличие хронотропной недостаточности спонтанного замещающего ритма.
  • Наличие наджелудочковой тахикардии.
  • Стоимость и возможную эффективность лечения.

В таблицах 59 и 60 представлены показания для выбора того или иного режима стимуляции. Более физиологическая электрокардиостимуляция имеет определенные преимущества. Например, показано изменение формы левого желудочка и снижение фракции выброса при стимуляции правого желудочка у пациентов с исходно нормальной сократительной функцией сердца (Yu C.M., et al., 2009).

Стоимость имплантации ЭКС повышается в зависимость от сложности и широты возможностей системы ритмовождения. Например, стоимость самого ЭКС для двухкамерной стимуляции на 1000$ больше, чем устрой¬ства для однокамерной стимуляции, а цена второго электрод составляет около 900$. Для снижения стоимости процедуры заслуживает внимания опыт повторного использования ЭКС с заменой только батареи (Linde C.L., et al., 1998).

Кроме выбора самого ЭКС важнейшее значение имеет программирование режима ритмовождения. Оптимальный выбор напряжения, ширины сигнала, АВ задержки может увеличить срок службы устройства в среднем на 4,2 года (Crossley G.H., et al., 1996).

Срок службы ЭКС составляет 7 -10 лет и обычно существенно превышает гарантийный период (Дубровский, И. А., Первова, Е. В., 2008).

Таблица 59. Характеристика режимов электрокардиостимуляции
Image


Таблица 60. Выбор режима электрокардиостимуляции в зависимости от вида аритмии
Image
Image
продолжение


Клинические аспекты

Важно при постоянной электрокардиостимуляции не пропустить ФП, при которой показаны антикоагулянты (Patel A.M., et al., 2000).

Сложности представляет диагностика инфаркта миокарда на фоне постоянной работы ЭКС, рассмотренная более подробно ниже.

Проверка работы ЭКС

Если кардиостимулятор работает в режиме «по требованию» («demand»), то при высокой частоте спонтанного ритма работы ЭКС на ЭКГ не видно. В этом случае переводят ЭКС в асинхронный режим работы, прикладывая магнит в проекции аппарата и регистрируют ЭКГ. На ЭКГ после каждого артефакта должен следовать навязанный желудочковый комплекс. Кроме того, можно поднести к месту имплантации ЭКС обычный транзисторный радиоприемник, настроенный на средние частоты. В случае исправной работы ЭКС появляются характерные щелчки с частотой, указанной в паспорте аппарата.

При низкой спонтанной частоте ритма трудности представляет оценка способности ЭКС отключаться. Для тестирования этой функции проводят тесты с атропином, изопротеренолом или физической нагрузкой. Можно воздействовать на грудную клетку электрическими импульсами высокой частоты, которые не приводят к сокращению сердца, например, помещая рядом с ЭКС электрод от аппарата для ЧПЭС.

Технические характеристики имплантируемых аппаратов обычно проверяются в специализированных отделениях с помощью соответствующих устройств.

Выявлению нарушений работы ЭКС может помочь суточное монито рирование ЭКГ (таблица 61). Во многих программах для оценки суточной ЭКГ существует режим анализа работы ЭКС.

Таблица 61. Показания для холтеровского мониторирования ЭКГ (AHA/ACC, 1999)
Image


Нарушение работы ЭКС

Основной задачей врача после имплантации ЭКС является контроль нормальной работы электрического устройства. Клинически отмечается появление симптомов брадиаритмии: одышки, общей слабости, физической утомляемости, эпизодов головокружения или обмороков, повышения АД, редкого пульса. Наиболее частые проявления нарушений работы ЭКС представлены в таблице 62.

Для диагностики состояния ЭКС используются программаторы с телеметрическим контролем состояния батареи, параметров стимуляции и, при необходимости, перепрограммирования аппарата.

Таблица 62. Признаки нарушения работы ЭКС
Image

Макросмещение эндокардиального электрода.

Диагностика. На ЭКГ регистрируются высокоамплитудные спайки кардиостимулятора без последующего возбуждения сердца. В случае смещения электрода в другую камеру сердца, амплитуда спайков значительно уменьшается. Возможно нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q -St превышает St -St более чем на 40- 80 мсек, переход в асинхронный режим стимуляции).

Смещение электрода выявляют при сравнении рентгенограммы в прямой и левой боковой проекции с исходной и при эхокардиографии.

Лечение. Показана замена эндокардиального электрода.


Микросмещения эндокардиального электрода.

Диагностика. На ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков кардиостимулятора не регистрируется возбуждение сердца.

На рентгенограмме самого смещения не видно, дистальный конец электрода может быть утолщен с нечеткими контурами. Во время эхокар диографического исследования отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации головки электрода (верхушка правого желудочка) и смещение головки электрода более 3 мм при гиперкинезии.

Лечение. Показана замена эндокардиального электрода.


Высокий порог стимуляции.

Причинами повышения порога стимуляции могут быть антиаритмические препараты, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление.

Диагностика. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды спайков кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q St превышает St St более чем на 40 80 мсек, переход в асинхронный режим стимуляции).

Лечение. Можно попытаться устранить причину заменить антиаритмический препарат, скорригировать гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют глюкокортикостероиды, повышение амплитуды импульса с помощью программатора или имплантацию электродов с низким порогом стимуляции (нитридтитановые, иридиевые, платиновые, углеродные) или выделяющие стероиды после имплантации.


Перелом эндокардиального электрода. Различают полный перелом электрода, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода.

Диагностика. При неполном переломе электрода на ЭКГ отмечается отсутствие спайков ЭКС. При изменении положения тела концы электродов могут соприкасаться и появляются спайки ЭКС. Периодическое возобновление стимуляции можно выявить при холтеровском мониторировании. В случае полного перелома электрода регистрируются измененные спайки ЭКС без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома электрода ставится при рентгенографии.

Лечение. Показана замена электрода.


Дисфункция электрокардиостимулятора.

Основная причина дисфункции ЭКС истощение батарейки, срок службы которой находится в пределах 7 -15 лет.

Image
Рисунок 140. ЭКГ при истощении батареек ЭКС. Режим VVI

Диагностика. На ЭКГ отмечаются колебания интервалов St St и амплитуды спайков (рисунок 140). Снижается чувствительность и функция синхронизации ЭКС.

Лечение. Показана замена ЭКС.


Подавление мышечного потенциала. Восприятие мышечного потенциала ЭКС приводит к подавлению генерации импульса и появлению брадиаритмии.

Диагностика. Усиленные мышечные потенциалы видны на ЭКГ, лучше всего в грудных отведениях.

Лечение. Показано уменьшение чувствительности ЭКС или биполярная электрокардиостимуляция.



Осложнения

Синдром кардиостимулятора

Синдром кардиостимулятора встречается в 7 10% случаев и обусловлен снижением сердечного выброса. Синдром проявляется застойной сердечной недостаточностью, понижением АД вплоть до шока, значительными колебаниями АД. Следствием гемодинамической нестабильности может быть нарушение мозгового кровообращения (головокружение, обморок, головная боль, нарушения зрения и слуха), стенокардия.

Среди причин снижения сердечного выброса отмечают следующие:

  1. Асинхронность работы предсердий и желудочков. В этом случае снижается ударный объем крови на 35 - 50%. Такая ситуация встречается при стимуляции в режиме VVI у 20 - 30% пациентов. Для устранения причины перепрограммируют ЭКС с режима VVI на режим VAT, VDD, DVI, DDD.
  2. Ретроградное проведение импульса к предсердиям. В этом случае происходит разряд синусового узла и отсутствует эффективная пред сердная систола в нужное время. Таков механизм синдрома при двухкамерной стимуляции в режиме DDD. Ретроградное ВА проведение 1:1 можно выявить у 60% пациентов с дисфункцией синусового узла и у 40% пациентов с полной АВ блокадой. Осложнение может появиться в различные сроки после имплантации ЭКС. Для предотвращения ВА проведения повышают частоту электростимуляции.
  3. Несоответствие частоты ЭКС и оптимальной ЧСС для данной физической нагрузки. Во время физической нагрузки при имплантированном ЭКС сердечный выброс может возрасти в среднем на 60% (с 5,9 до 8,8 л/мин), а молодым и физически активным пациентам необходимо повышение на 100 -300%. В этом случае показана имплантация ЭКС, модулируемого по частоте (AAIR, VVIR, DDDR).

    Для диагностики синдрома кардиостимулятора рекомендуют использовать одновременное суточное мониторирование ЭКГ и АД (Kargul W., et al., 1996).

    Аритмии

    Круговая тахикардия кардиостимулятора

    При двухкамерной электростимуляции в режиме DDD предсердная экстрасистола может привести в стимуляции желудочков с ретроградным ВА проведением импульса и возбуждением предсердий с последующей электростимуляцией желудочков и формированием круговой тахикардии (рисунок 141). Другой вариант развития тахикардии связан с желудочковой экстрасистолой, ретроградным возбуждением предсердий с последующей стимуляцией желудочков и далее ретроградным возбуждением предсердий и т.д.

    Для коррекции данного осложнения перепрограммируют ЭКС:

    • Повышают верхний предел частоты в расчете на блокаду ретроградного проведения.
    • Снижают чувствительность ЭКС к предсердному сигналу, если амплитуда ретроградного возбуждения меньше амплитуды синусового возбуждения.
    • Уменьшают продолжительность предсердно желудочковой стимуляции.
    • Увеличивают рефрактерный период детекции предсердного возбуждения.
    Image
    Рисунок 141. Круговая тахикардия. St1 стимуляция предсердий, St2 стимуляция желудочков, P' ретроградное возбуждение предсердий.


    Индуцированная желудочковая тахикардия

    В случае двухкамерной электрокардиостимуляции возбуждение предсердий во время предсердной тахикардии или крупноволнистых форм фибрилляции и трепетания предсердий воспринимается ЭКС и запускается стимуляция желудочков, что приводит к ЖТ или даже ФЖ.


    Инфекционные осложнения

    В течение 6 лет наблюдения A.L.Chamis и соавт. (2001) выявили инфекцию электрического устройства у 45,4% пациентов с имплантированными ЭКС или кардиовертерами дефибрилляторами. Причем, в 60% случаев доказанной инфекции аппарата не было местных симптомов инфекционного воспаления. В большинстве случаев (70 75%) бактериемии, чаще вызванной Staphylococcus aureus, источником является именно инфекция электрического устройства. Для снижения риска ранней инфекции электрического устройства и последующих осложнений рекомендуют профилактическую антибиотикотерапию (Da Costa A., et al., 1998).



    Оценка зависимости пациента от ЭКС

    Предложена классификация степени зависимости пациента от ЭКС, основанная на оценке ЭКГ после отключения ЭКС (таблица 63).

    Таблица 63. Классификация зависимости от ЭКС (Behrens M., et al,1985)
    Image


    Около 70% пациентов с имплантированными ЭКС попадают в 3 - 4 класс и мало зависят от ЭКС.

    Контроль за состоянием ЭКС

    К работе пациентам рекомендуют приступать через 1 1,5 мес после имплантации ЭКС. За этот период происходит инкапсуляция головки электрода и ЭКС, привыкание пациента к прибору. Пациентам с имплантированными ЭКС противопоказаны следующие ситуации:

    • Электротерапия, чрескожная нейростимуляция, лучевая терапия, диатермия.
    • Прижигание электрокаутерами во время операции можно проводить не ближе 15 см до электродов.
    • Магнитно резонансная томография.
    • Литотрипсия.
    • Проверка металлических предметов в аэропортах.
    • Прикладывание к области ЭКС бытовых электроприборов. Сотовые телефоны рекомендуют держать на расстоянии более 25 см от корпуса ЭКС.
    • Электрическая дуга сварочного аппарата, плавильные печи, радиопередатчики, телепередатчики, высоковольтные линии, неправильно заземленные или закрытые электрические устройства.

    Кроме того, в редких случаях возможно нарушение функционирования имплантированных электрических устройств (ЭКС, ИКД, нейростимулято ры), связанное с рентгеновским излучением во время проведения компьютерного томографического исследования (FDA, 2008).

    Периодически показано либо посещение учреждения, контролирующего работу ЭКС, либо транстелефонная передача ЭКГ для оценки функции ЭКС (таблица 64).

    Таблица 64. Режим контроля функции ЭКС (Hayes D.L.,Zipes D.P., 2001)
    Image


    Каждый, кто хоть раз пережил переезд, знает, сколько сил, нервов и времени это отнимает. Компания «Ригинг» предлагает Вам качественный и оперативный бережный квартирный переезд. Мы справимся с самыми разными переездами абсолютно безупречно!
 
След. »
 
 
Rambler's Top100