ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.3. Трепетание предсердий. 1.3.1. Диагностика
1.3. Трепетание предсердий. 1.3.1. Диагностика

Частота трепетания предсердий в 2,5 раза выше у мужчин и нарастает с возрастом: от 5 случаев на 100000 населения до 50 лет до 587 случаев на 100000 населения старше 80 лет (Granada J., et al., 2000).

1.1. Диагностика

Причины трепетания предсердий сходны с описанными выше в случае ФП, но электрофизиологический механизм иной при трепетании предсердий волна возбуждения распространяется вокруг крупных анатомических образований по одному пути.

В популярной до настоящего времени классификации H.Wells (1979) выделяют I и II типы трепетания предсердий, которые близко соответствуют типичной и атипичной форме (ESC/NASPE, 2001; Olgin J.E., Zipes D.P., 2007).

В 90% случаев типичной формы волна возбуждения распространяется против часовой стрелки вверх по межпредсердной перегородке и задней стенке правого предсердия, огибая верхнюю полую вену, затем вниз по передней и боковой стенкам вдоль crista terminalis вокруг нижней полой вены к трикуспидальному кольцу и через истмус возвращается к межпредсердной перегородке. В 10% типичного трепетания предсердий возбуждение движется по часовой стрелке. Такой механизм аритмии поз¬воляет эффективно использовать РЧА для прерывания возвратного возбуждения в области истмуса (истмус зависимое трепетание предсердий).

Реже встречаются формы трепетания предсердий с возвратным возбуждением вокруг митрального кольца, рубцов и легочных вен, коронарного синуса и других анатомических образований.

Cедует отметить лекарственно индуцированное трепетание предсердий, которое встречается при лечении ФП препаратами 1С, а также 1А и 3 класса (Marcus F.I., 1990; Reithmann C., 2003). В этом случае антиаритмические препараты способствуют формированию более медленных и ритмичных возбуждений предсердий.



ЭКГ

При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубцов Р определяются ритмичные волны F с частотой обычно 240 340 в мин (I тип, при отсутствии антиаритмического лечения). Различия FF интервалов не превы¬шает 20 мсек.

При типичном трепетании предсердий с возбуждением против часовой стрелки во II и III отведениях регистрируются волны F «пилообразной» формы с выраженной отрицательной фазой, а в отведении V1 положительные зубцы F (рисунок 44). В случае возбуждения по часовой стрелке, наоборот, в нижних отведениях волны F положительные, а в отведении V 1 отрицательные.

Image
Рисунок 44. Трепетание предсердий I типa.


Image
Рисунок 45. Крупноволновая фибрилляция предсердий. F волны различной продолжительности, формы и амплитуды.


Image
Рисунок 46. Крупноволновая фибрилляция предсердий. F волны различной продолжительности, формы и амплитуды.


Image
Рисунок 47. Трепетание предсердий. Волны F плохо видны на поверхностной ЭКГ.


Image
Рисунок 48. Трепетание предсердий. Возбуждение предсердий с частотой 280 в мин видно в чреспищеводном отведении VE.


Image
Рисунок 49. Возникновение трепетания предсердий после экстрасистолии


Image
Рисунок 50. Артефакты, симулирующие трепетание предсердий (внизу тест с вдохом).


При II типе трепетания предсердий частота F волн составляет 340 430 в мин. Этот тип тахиаритмии связывают с другими вариантами распро¬странения возвратного возбуждения, по сравнению с I типом. В этих случаях чреспищеводная электростимуляции менее эффективна.

В отличие от крупноволновой формы ФП, при трепетании предсердий регистрируются однотипные предсердные волны с одинаковым FF интервалом (рисунки 45, 46). В то же время, возможны варианты с распространением импульсов по разными путям возвратного возбуждения (ESC/NASPE, 2001).

В некоторых случаях на ЭКГ предсердные волны практически не вид¬ны и определяются только в чреспищеводном отведении VE (рисунки 47 и 48) или при создании АВ блокады с помощью массажа каротидного си¬нуса или медикаментов (АТФ, верапамил, пропранолол).

Частота возбуждений желудочков при трепетании предсердий ограни¬чена физиологической АВ блокадой 2:1 3:1. Если регистрируется блокада 4:1 и выше, то обычно имеется органическое поражение или влияние медикаментов.

Интервалы RR могут быть одинаковыми, например, при стойкой АВ блокаде 2 степени типа 2:1 или 3:1. При АВ блокаде 2 степени I или II ти¬па с меняющейся степенью блокады RR интервалы различаются.

Хаотичная нерегулярность RR интервалов не позволяет отличить ФП от трепетания предсердий, т.к. нередко встречается при последней форме аритмии (Krummen D.E., et al., 2006).

Image
Рисунок 51. Трепетание предсердий с частотой волн F 280 в мин и аль¬тернирующей БПНПГ. Признаки перегрузки правого желудочка в связи с длительной бронхиальной астмой.


У молодых АВ узел способен пропускать до 300 импульсов в мин, поэтому трепетание предсердий, обычно связанное с операциями по поводу врожденных пороков сердца, является очень опасным. Например, через 6 лет у пациентов без контроля ЧСС внезапная аритмическая смерть зарегистрирована в 20%, а при наличии контроля ЧСС 5%.

При ЧСС>300 в мин обычно имеется дополнительный путь проведе¬ния, ускоренное проведение через АВ узел или гипертиреоз.

При лечении антиаритмическими препаратами 1А и 1С класса частота возбуждений предсердий (FF) может снижаться до 120 200 в мин и, соответственно, улучшиться проведение предсердных импульсов через АВ узел с возрастанием ЧСС.

Image
Рисунок 52. ЭКГ при синусовом ритме


Image
Рисунок 53. Трепетание предсердий с частотой волн F 250


Нередко трепетание и фибрилляция предсердий встречаются вместе: одна тахиаритмия может предшествовать другой или имеется перемежающаяся картина на ЭКГ. У 25 35% пациентов с ФП регистрируется и трепетание предсердий.



Формулировка диагноза

  • Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени (4 6:1) и ЧСС 40 60 в мин.
  • Идиопатическое рецидивирующее пароксизмальное трепетание предсердий I типа с обмороками.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100