ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
1.3.2. Лечение

Лечение трепетания предсердий сходно с лечением ФП, но имеются некоторые особенности, описанные ниже.

Восстановление синусового ритма

Немедикаментозная кардиоверсия

Трепетание предсердий легко купируется ЭИТ. Предпочтительнее начинать кардиоверсию с разряда 100 дж эффективного в 85% случаев, поскольку при разряде 50 дж эффективность ниже 75% (Pinski S.L., et al., 1999). После разряда >100 дж (100 200 360 дж) синусовый ритм восстанавливается в 95% случаев (Kowey P.R., et al., 1998).

При трепетании I типa в 80% эффективна электрокардиостимуляция, которая обычно осуществляется через пищеводный электрод. Проводят учащающую стимуляцию с частотой на 15 25% выше спонтанной часто¬ты трепетания предсердий или залпами сверхчастой стимуляции (до 40 стимулов с частотой 10 в сек). После введения антиаритмических препа¬ратов или дигоксина эффективность ЧПЭС повышается.



Медикаментозная кардиоверсия

Медикаментозное лечение в целом менее эффективно, чем при ФП. При кардиоверсии предпочтение отдают внутривенному введению ибути лида, эффективность которого составляет 38 76%. По видимому, ниже эффективность соталола, амиодарона, препаратов 1С и 1А классов

Image
Рисунок 54. Трепетание предсердий с АВ проведением 2:1 и ЧСС 120 в мин. Исходная ЭКГ


Image
Рисунок 55. После введения 800 мг прокаинамида ЧСС повысилась до 240 в мин (А). При введении 10 мг верапамила развилась фибрилляция предсердий с ЧСС 43-82 в мин (Б).


При трепетании предсердий нужно опасаться увеличения ЧСС после введения антиаритмических препаратов 1А или 1С класса, что связывают с холинолитическим эффектом и снижением частоты возбуждений пред¬сердий, обусловленным замедлением проведения. На рисунках 54 и 55 можно видеть последствия назначения прокаинамида без предваритель¬ного введения препарата, замедляющего АВ проведение.

Image
Рисунок 56. А трепетание предсердий I типа с проведением 2:1 и ЧСС 118 в мин. Б медикаментозная БЛНПГ через 15 мин после введения 10 мг верапамила и 1000 мг прокаинамида. В через 27 мин трепетание предсердий 1:1 с ЧСС 240 в мин.


Препараты 1 А и 1 С класса снижают внутрижелудочковое проведение и способны привести к значительному расширению комплексов QRS. При этом может развиться ширококомплексная тахикардия, похожая на ЖТ. На рисунке 56 показано изменение АВ проведения от 2:1 до 1:1 через 27 мин после введения прокаинамида и верапамила, связанное с окончани¬ем действия верапамила.

При отсутствии эффекта от кардиоверсии трепетания предсердий проводится контроль ЧСС с помощью антагонистов кальция, бета блокаторов, дигоксина.

Кроме того, можно попытаться перевести трепетание в ФП. Последняя лучше переносится, легче контролировать ЧСС и чаще синусовый ритм восстанавливается спонтанно. Для этой цели применяют насыщение ди гоксином, верапамил или ЧПЭС.

Профилактика тромбоэмболии при кардиоверсии

В нескольких исследованиях сообщалось о повышении частоты тром боэмболий при кардиоверсии у пациентов с постоянным трепетанием предсердий. Например, K.Seidl и соавт. (1998) зарегистрировали тром¬боэмболии в течение 48 ч после кардиоверсии у 2% пациентов. M.Gallagher и соавт. (2002) также не нашли различия в частоте тром боэмболий при фибрилляции или трепетании предсердий продолжитель¬ностью более 2 сут. Основываясь на этих данных в случае сохранения трепетания предсердий более 48 ч рекомендуют проводить профилакти¬ку тромбоэмболий перед кардиоверсией, подобно таковой при ФП.

Также было отмечено позднее восстановление функции предсердий после кардиоверсии при трепетании предсердий. По данным недавних исследований риск тромбоэмболий в течение последующего месяца со¬ставил 0,6 2,2% (Corrado G., et al., 2001; Elhendy A., et al., 2001), что делает обоснованным назначение антикоагулянтов в течение 4 нед после кардиоверсии.

Сохранение синусового ритма

Медикаментозное лечение

Профилактическое медикаментозное лечение проводится аналогично, описанному в разделе ФП. Следует еще раз подчеркнуть опасность вы¬раженной тахикардии при рецидиве трепетания предсердий на фоне приема препаратов 1 С класса.



Радиочастотная катетерная аблация

При типичной форме трепетания предсердий (I типa) возбуждение распространяется по кругу reentry против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального клапана в правом предсердии. Радиочастотная кате терная аблация в области перешейка (зоны между устьем нижней полой вены и кольцом трехстворчатого клапана) эффективная в 81 95% случаев.

По данным исследования LADIP после проведения абляции риск ре¬цидива трепетания предсердий в течение года наблюдения был значи¬тельно ниже, чем после кардиоверсии с поддерживающей терапией амиодароном 4% против 30% (Da Costa A., et al., 2006). Таким образом, катетерная абляция является методом выбора при трепетании предсер¬дий.

В то же время частота рецидивов тахикардии в течение 10 33 мес по¬сле вмешательства составляет 10 46% (Cosio F.G. et al., 1996; Fischer B. et al., 1995). После процедуры в 11 36% случаев развивается или сохраняется ФП (Swartz J. et al., 1994), что не удивительно, поскольку обычно имеется заболевание предсердий. Заметим, что у пациентов с трепета¬нием предсердий при медикаментозном лечении риск ФП достигает 60%. Эффективность метода снижается при сочетании трепетания и фибрилляции предсердий.

Эффективность метода снижается при сочетании трепетания и фиб¬рилляции предсердий.

Image

Контроль ЧСС

Временно перед кардиоверсией и при постоянной форме трепетания предсердий целью лечения является снижение проведения импульсов по АВ соединению.

При трепетании предсердий труднее контролировать ЧСС, по сравне¬нию с ФП. Часто для достижения оптимального желудочкового ритма требуется 2 и даже 3 препарата (бета блокатор, антагонист кальция и дигоксин).

При назначении антагонистов кальция и/или бета блокаторов измене¬ние желудочкового ответа происходит не постепенно, как при ФП, а скачкообразно, например, от 2:1 до 3:1 4:1.



Профилактика тромбоэмболий

Риск инсульта при постоянном трепетании предсердий был повышен на 41% по ретроспективным данным 17413 случаев трепетания предсердий в работе L.A.Biblo с соавт. (2001). В исследовании K.Seidl и соавт. (1998) при наблюдении за 191 пациентом с трепетанием предсердий в течение 26+18 мес выявили тромбоэмболии в 7% случаев.

В то же время у пациентов с трепетанием предсердий тромбы в ап¬пендиксе левого предсердия были найдены только в 1 1,6% случаев, а в правом предсердии в 1% случаев (Corrado G., et al., 2001; Schmidt H., et al., 2001). Учитывая относительную редкость тромбов в предсердиях при трепетании предсердий можно предположить, что тромбоэмболические осложнения были обусловлены незарегистрированной ФП (Schmidt H., et al., 2001). Кроме того, что описаны случаи, когда в одном предсердии развивается трепетание, в другом ФП, а на ЭКГ регистрировалась кар¬тина трепетания предсердий.

Обоснованность проведения постоянного противотромботического ле¬чения при постоянном трепетании предсердий в настоящее время не ясна. По мнению ряда ведущих специалистов следует распространить рекомендации противотромботического лечения при ФП и на трепетание предсердий.


Практические рекомендации

  • При ЧСС<100 в мин имеется АВ блокада 2 степени, требующая осто¬рожности в проведении лечения.
  • При ЧСС>300 в мин обычно имеется дополнительный путь проведения, АВ узел с ускоренным проведением или гипертиреоз.
  • Препараты 1 С и 1 А класса могут увеличить проведение импульсов к желудочкам, поэтому требуется предварительно назначить антагонисты кальция или бета блокаторы.


У Вас разбилось автомобильное стекло? Московский магазин автостекол предлагает Вам широкий каталог автомобильных стекол. Мы используем материалы только от проверенных производителей — автомобильные стекла надежны, практичны и долговечны.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100