ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.2.6. Лечение. Часть 1
1.2.6. Лечение. Часть 1

В большинстве случаев ФП вначале развиваются приступы пароксизмальной тахиаритмии, а через несколько лет ФП становится персистирующей и постоянной.



Лечение рецидивирующей формы

Течение рецидивирующей аритмии может быть весьма разнообраз¬ным. С одной стороны, эпизоды аритмии могут продолжаться несколько минут с выраженными симптомами, сменяясь многомесячными периода¬ми синусового ритма. С другой стороны, длительные и бессимптомные периоды ФП могут сменяться кратковременными эпизодами синусового ритма.

Существует два основных метода лечения рецидивов ФП: восстанов¬ление и поддержание синусового ритма (rhythm control) и сохранение аритмии с контролем ЧСС (rate control).

По данным многих исследований (AFFIRM, PIAF, STAF, Hot Cafe; RACE) летальность не отличались при разных методах лечения. При кон¬троле ритма выявлены лучшая переносимость физических нагрузок, бо¬лее высокое качество жизни, тенденция к увеличению риска инсульта, в то время как при контроле ЧСС отмечена меньшая частота госпитализа¬ций (Mead G.E., et al., 2005).

У пациентов с персистирующей ФП и артериальной гипертензией при контроле ЧСС сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность были даже ниже, чем при фармакологическом поддержании синусового ритма (RACE). Данный феномен может быть обусловлен как аритмогенным эффектом медикаментов, так и повышенной частотой тромбоэмболий при сопутствующем повышении АД (Corley SD, et al., 2004; Lip G.Y.H., et al., 2007).

Вопрос о выборе той или иной тактики ведения решается индивиду¬ально. У пожилых пациентов с персистирующей ФП и заболеванием сердца в большинстве случаев разумнее контролировать ЧСС. У моло¬дых пациентов с симптомами, несмотря на контроль ЧСС, и при ситуаци¬ях, когда потеря сокращения предсердий может существенно снизить сердечный выброс (выраженная диастолическая дисфункция левого же¬лудочка), предпочтительнее выглядит поддержание синусового ритма. Оба подхода можно комбинировать при недостаточной эффективности контроля ритма.

Относительно низкая эффективность восстановления и поддержания синусового ритма отмечается при ситуациях, представленных в таблице 18. В этих случаях предпочтительнее контроль ЧСС. Недавно возникшая ФП (<48-72 ч) в 50-70% спонтанно прекращается.

Основным предиктором высокой частоты спонтанного восстановления синусового ритма является небольшая продолжительность аритмии. По¬этому есть смысл, при отсутствии выраженных гемодинамических нару¬шений, отложить восстановление ритма на следующий день, ограничившись контролем ЧСС.

Спонтанное купирование аритмий происходит несколько реже, если имеются структурные изменения сердца: гипертоническое сердце, ИБС, сердечная недостаточность, диаметр левого предсердия >45 мм, ФВ<45%, выраженная митральная регургитация (Cotter G., et al., 1999).

Image

Временный контроль ЧСС

Быстрое снижение ЧСС с целью уменьшения симптомов применяется в первые сутки ФП, когда ожидают спонтанного прекращения аритмии или при вторичной ФП.

Image

ЧСС считается контролируемой, если в покое возбуждение желудоч¬ков происходит с частотой 60-80 в мин, а при умеренной физической нагрузке - с частотой 90-115 в мин.

Для этого назначают бета-блокаторы, антагонисты кальция и дигоксин (таблица 19), которые редко восстанавливают синусовый ритм. Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином и верапамилом, при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем проведения (высокая ЧЖС, широкие комплексы, феномен WPW на ЭКГ с синусовым ритмом) - в этом случае назначают амиодарон.

Дигоксин применяется реже вследствие позднего начала действия (через 2 ч) и не всегда эффективного вагус-опосредованного контроля ЧСС.

Среди бета-блокаторов предпочитают эсмолол, поскольку у него очень короткое время начала и прекращения эффекта.

Удобны верапамил и дилтиазем, которые начинают действовать через 4-5 мин после внутривенного болюсного введения и их действие может поддерживаться при инфузии.



Восстановление синусового ритма

Во время ФП происходят морфологические и электрические измене¬ния предсердий (ремоделирование), которые способствуют сохранению аритмии. Поэтому нужно стремиться восстановить синусовый ритм как можно раньше. Восстанавливают синусовый ритм с помощью фармако¬логических (пероральных или внутривенных) средств или электроимпуль¬сной терапии (ЭИТ).

Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки. Медикамен¬тозная кардиоверсия наиболее эффективна до 2-7 суток от начала арит¬мии, позднее результаты лечения значительно хуже. ЭИТ - самый эффективный метод восстановления синусового ритма, но ее широкое применение сдерживается необходимостью анестезии.

Выбор метода кардиоверсии определяется тяжестью состояния, тече¬нием аритмии, безопасностью лечения и возможностями лечебного учреждения.



Предупреждение тромбоэмболии

Тактика купирования ФП существенно зависит от длительности арит¬мии. При сохранении ФП >48 ч значительно повышается риск тромбоэмболий и поэтому требуется антикоагулянтная терапия (рисунок 37). Обычно назначают варфарин в дозе 5 мг/сут и подбирают дозу по МНО (2,0-3,0). До развертывания эффекта варфарина рекомендуют назначе¬ние инфузии гепарина. По данным исследования АСЕ возможно вместо варфарина проводить длительную терапию эноксапарином, который поз¬воляет сразу добиться гипокоагуляции и не требует контроля. При лечении антикоагулянтами тромбоэмболии после кардиоверсии возникают в 0,5-0,8% случаев, а без лечения - в 4,6-5,3% случаев (Arnold A.Z., et al., 1992).

При чреспищеводной эхокардиографии тромбы в предсердиях видны в 98-100%, поэтому при ФП длительность >48 ч и отсутствии предсердных тромбов исследовалась ранняя кардиоверсия без предварительной 3-недельной антикоагулянтной терапии (ACUTE I). В этом случае пациен¬там назначают либо внутривенная инфузия гепарина (добиваясь времени свертывания крови в 1,5-2,5 раза выше исходного), либо подкожно вво¬дят низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 1 мг/кг 2 раза подкожно) и проводят кардиоверсию. Данный подход имеет как позитив¬ные стороны - снижение риска кровотечений и времени лечения, так и потенциально негативные - тенденция к повышению смертности (2,4% против 1%, p=0,06) и возможно более высокий риск тромбоэмболий по данным мета-анализа ранних исследований ускоренной кардиоверсии (Moreyra E., et al., 1995). Поэтому ранняя кардиоверсия не может пока быть рекомендована для широкого применения (ICSI, 2007).

При чреспищеводной эхокардиографии после длительной антикоагу-лянтной терапии в 7,7% выявляются тромбы в левом предсердии, однако учет этих данных не повлиял на частоту тромбоэмболий после электри¬ческой кардиоверсии в исследовании LOCS.

В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью >48 ч и ге-модинамическими осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, шок, отек легких) назначают инфузию гепарина и одновременно непрямые ан-тикоагулянты с последующей отменой гепарина через 4-5 дней после развертывания эффекта непрямого антикоагулянта.

После электрической и, по-видимому, медикаментозной кардиоверсии развивается состояние «оглушенных» предсердий (atrial stunning) со сни¬жением сократимости в области аппендиксов в течение 2-4 нед. В этот период возрастает риск тромбообразования, поэтому требуется терапия антикоагулянтами до 4 нед.

Image
Рисунок 37. Тактика антикоагулянтной терапии при ФП.


По-видимому, целесообразна антикоагулянтная терапия перед кар-диоверсией у пациентов с длительностью аритмии до 48 ч, но с наличием факторов риска тромбоэмболий, например, ревматическими пороками сердца, спонтанными эхоконтрастами в предсердии, сердечной недоста¬точностью или тромбоэмболиями в анамнезе (ICSI, 2007). В остальных случаях назначают при первой возможности инфузию нефракциониро-ванного гепарина или подкожно низкомолекулярный гепарин (ACCP, 2008).



Медикаментозная кардиоверсия

Эффект антиаритмических препаратов значительно выше, если они назначаются раньше. Например, если препараты вводят до 48 ч от нача¬ла тахиаритмии, то синусовый ритм восстанавливается в 60-90% случа¬ев, а после 48 ч - всего лишь в 15-30%. Заметим, что в период до 48 ч нередко происходит и спонтанное восстановление сердечного ритма.

Для восстановления синусового ритма можно использовать препараты 1А, 1С и 3 класса. В целом наибольший эффект выявлен у препаратов 1С класса (пропафенон, флекаинид), однако они рекомендованы при отсут¬ствии структурного поражения сердца.

При наличии ИБС и дисфункции левого желудочка предпочитают амиодарон, хотя его эффект развивается позднее, или ибутилид.



Пероральное купирование. Устранение ФП пероральными антиа-ритмическими препаратами проще и удобнее, чем с помощью паренте¬ральных форм или ЭИТ (таблица 20) Полагают, что при длительности тахиаритмии до 7 дней эффективнее препараты 1 С класса, а при боль¬ших сроках предпочтительнее препараты 3 класса.

Если состояние пациентов стабильное, а безопасность и эффектив¬ность препаратов подтверждены в стационаре, то пациенты могут само¬стоятельно восстанавливать синусовый ритм в амбулаторных условиях с помощью пропафенона (метод «таблетка в кармане», pill-in-the-pocket). Эффективность препарата при недавно начавшейся ФП достигает 80¬94% в ближайшие 6 ч (Alboni P., et al., 2004). Учитывая риск трепетания предсердий с проведением 1:1 показан предварительный прием бета-блокатора или антагониста кальция, например 80 мг верапамила за 20¬30 мин.

Амиодарон при пероральном приеме в дозе 30 мг/кг однократно вос¬станавливал синусовый ритм в 52% через 8 часов и в 87% через сутки (Peuhkurinen K., et al., 2000).

Назначение хинидина в больших дозах требует стационарных усло¬вий, вследствие риска синдрома удлиненного интервала QT. Поэтому во время лечения хинидином нужно контролировать интервал QT и быть го¬товым купировать магнезией двунаправленно-веретенообразную желу¬дочковую тахикардию. Обычно контроль ЧСС достигается верапамилом с последующим назначением хинидина на 1-3 дня.

Image

Хотя предпочтительнее купировать ФП как можно раньше, некоторым пациентам может быть применен медленный метод восстановления си¬нусового ритма (метод «жди-и-смотри») с помощью перорального прие¬ма амиодарона. Если через 1-2 месяца нет эффекта препарата, можно провести электрическую кардиоверсию.

Парентеральное купирование. Наиболее эффективны для восстанов¬ления синусового ритма препараты 1 С и 3 класса (таблица 21). Вместе с тем препараты 1А и 1С класса могут вызвать выраженную тахикардию (часто ширококомплексную), связанную с появлением медленного трепе¬тания с АВ проведением 1:1. Для предупреждения такой ситуации реко¬мендуют предварительно ввести антагонисты кальция (5-10 мг верапамила), бета-блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг) или дигоксин (0,75-1 мг). Пропафенон снижает АВ проведение намного слабее, чем бета-блокаторы и этого эффекта часто бывает недостаточно.

Некоторые специалисты после введения основной дозы антиаритми¬ческого препарата для повышения эффективности кардиоверсии и про¬филактики ранних рецидивов ФП рекомендуют продолжать низкодозовую инфузию, например, прокаинамид 2 мг/мин или пропафенон 0,5 мг/мин до 2 ч.

Антиаритмический эффект амиодарона в первые 2-6 ч не отличается от плацебо, но через 24 ч частота восстановления синусового ритма со¬поставима с препаратами 1С класса (Chevalier P., et al., 2003). Более эф¬фективно внутривенное введение препарата с последующей инфузией (Khan I.A., et al., 2003). Амиодарон может снизить АД, но не влияет на со¬кратимость миокарда и внутрижелудочковую проводимость. При наличии структурного поражения сердца и факторов, снижающих вероятность ку¬пирования аритмии, возможно введение высоких доз амиодарона - 125 мг/ч в течение 24 ч (Cotter G., et al., 1999).

Отечественный препарат нибентан обладает высокой антиаритмиче¬ской активностью при ФП, однако может вызывать значительное удлине¬ние интервала QTc и двунаправлено-веретенообразную желудочковую тахикардию.

Для восстановления синусового ритма широко применяется электри¬ческая кардиоверсия, эффективность которой значительно выше (70¬90%), чем медикаментов.

Image

Электрическая кардиоверсия

Чаще всего используют трансторакальную кардиоверсию, эффектив¬ность которой повышается с увеличением разряда, но возрастает риск повреждения миокарда. Существует неверное представление, что ФП можно эффективно купировать разрядом низкой величины. Предсердия располагаются относительно глубоко в грудной клетке, поэтому низкий разряд бывает часто недостаточен. При стойкой ФП эффективность мо¬нофазных разрядов в 100, 200 и 360 дж составила 14%, 39% и 95% соот¬ветственно, поэтому рекомендуют начинать с разряда 200 дж, а в случае отсутствия эффекта с интервалом не менее 3 мин (для уменьшения по¬вреждения миокарда) дают разряды в 300 и 360 дж (Joglar J.A., et al., 2000; Kowley P.R., et al., 1998). Если разряд в 360 дж был неэффективен, то нередко помогает изменение позиции электродов или сочетание со сдавлением грудной клетки. По-видимому, наиболее эффективно пе¬редне-заднее расположение электродов (Ewy G.A., 1994; Kirchhof P., etal., 2002).

Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, по¬вреждение кожи и мышц, и увеличить эффективность кардиоверсии (Gall N.P., Murgatroyd F.D., 2007). Применяется более низкая стартовая мощ¬ность бифазного разряда - 100, 150, 200 и 360 дж.

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электри¬ческую кардиоверсию с больших разрядов - 300-360 дж монофазного и 200-360 дж бифазного.

Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.



Гибридная кардиоверсия

При популярном гибридном методе восстановления синусового ритма вначале назначают антиаритмические препараты, а затем при неэффективности последних проводят ЭИТ. В этом случае увеличивается эффективность ЭИТ и снижается риск рецидива тахиаритмии. Показан эффект хинидина, прокаинамида, пропафенона, амиодарона, ибутилида и дофетилида. В частности, ибутилид повышает вероятность восстановления синусового ритма на 30% и снижет мощность эффектив¬ного разряда (Oral H., et al., 1999).

В то же время медикаментозное лечение может повысить порог дефи¬брилляции (флекаинид), увеличить ЧСС (1 А и 1С класс без предварительной АВ блокады), вызвать желудочковую тахиаритмию или тяжелую брадикардию при наличии дисфункции синусового узла.



Собираетесь поменять двери в квартире? В интернет-магазине «Двери-здесь» Вы можете купить входные двери на любой вкус. На нашем сайте представлены лучшие входные двери, цены на которые весьма демократичны.


 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100