ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.1.Пароксизмальные тахикардии 1.1. Диагностика
1.1.Пароксизмальные тахикардии 1.1. Диагностика

Эпидемиология

Среди пароксизмальных тахикардии преобладают тахикардии надже-лудочковой локализации, чаще всего ФП (рисунок 1). Большинство ЖТ (около 80%) возникает при инфаркте миокарда.

Image
Рисунок 1. Частота пароксизмальных тахикардий (Akhtar M., 1984; Orejarena L.A., et al., 1998).


Причины

  • Поражения миокарда: инфаркт миокарда, ишемия миокарда, кардио-миопатии, гипертоническое сердце, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.
  • Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмиче-ские препараты, теофиллин.
  • Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почеч-ная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеино¬вая).
  • Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.
  • Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.
  • Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.
  • Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради-тахикардии, синдром WPW.
  • Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).

Механизмы

Reentry (риэнтри, реципрокная, возвратная тахикардия). При опреде¬ленных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распро¬страняющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс (экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады прове¬дения по одному из направлений (рисунок 2А), затем этот импульс обхо¬дя невозбудимое препятствие возвращается через первоначально блокированный участок (рисунок 2Б) с формированием непрерывного движения импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.

Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому меха¬низму, называемому в англоязычной литературе reentry (повторный вход).

Image
Рисунок 2. Условная схема механизма reentry


Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. До¬полнительный АВ путь способствует развитию ортодромной тахикардии, а продольная диссоциация АВ узла проявляется АВ узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обуслов¬лены приобретенным поражением желудочков, например, вследствие инфаркта миокарда.

Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обыч¬но это «быстрые» тахикардии с ЧСС 140-200 в мин. Спонтанные экстра¬систолы и учащение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии (рисунок 3). V1

Image
Рисунок 3. Возникновение реципрокной ортодромной тахикардии после экстрасистолы.


Такая тахикардия вызывается и купируется при программируемой электрокардиостимуляции. Вагусные пробы часто помогают при надже-лудочковых реципрокных тахикардиях. Достаточно эффективны антиа¬ритмические препараты, электрокардиостимуляция и особенно ЭИТ. При ЭФИ в случаях НЖТ, реже при ЖТ, можно точно картировать петлю reentry и провести аблацию участков петли.

Эктопический автоматизм (эктопическая, автоматическая, очаго¬вая тахикардия). Тахикардия обусловлена повышенной электрической активностью клеток проводящей системы и миокарда. Автоматические тахикардии составляют до 10% всех тахикардий.

Чаще всего автоматические тахикардии обусловлены метаболически¬ми нарушениями: гипокалиемией, гипомагниемией, симпатикотонией или симпатомиметиками, изменением кислотно-щелочного равновесия, ише¬мией. Такие аритмии обычны в палатах интенсивной терапии у пациентов с острыми заболеваниями.

Для автоматических тахикардий характерно постепенное начало и окончание (рисунок 4). Обычно это «медленные» тахикардии с ЧСС 110¬150 в мин, без нарушений гемодинамики.

Image
Рисунок 4. Постепенное начало и окончание эктопической предсердной тахикардии.


Автоматическая тахикардия не индуцируется и не купируется при про¬граммируемой или учащающей электрокардиостимуляции. Экстрасисто¬лы не вызывают тахикардии, а вагусные пробы не способны прекратить НЖТ.

В лечении важное значение имеет устранение метаболической причи¬ны аритмии. Эктопический автоматизм обычно с трудом поддается лече¬нию антиаритмическими препаратами и ЭИТ.

Определение расположения аритмогенного очага в миокарде при по¬мощи электрического картирования сердца позволяет достаточно эффек-тивно выявлять и с помощью аблации устранять аритмию при помощи катетерной аблации.

Триггерная активность (триггерная, очаговая тахикардия). После прохождения волны возбуждения следовые электрические процессы до¬статочной интенсивности могут привести к развитию тахикардии. Триг-герным тахикардиям присущи черты автоматических и реципрокных тахиаритмий: постепенное начало и окончание, вызов и купирование при электрокардиостимуляции (значительно хуже, чем реципрокных).

Заметим, что обычная ЭКГ недостаточно информативна для диагно-стики механизма тахикардии и требуется проведение ЭФИ.

Знание механизма тахикардии во многом определяет выбор способа лечения аритмии и антиаритмического препарата. В 1990 году была раз-работана классификация антиаритмических препаратов («Сицилианский гамбит»), основанная на влиянии препаратов на электрофизиологические механизмы и уязвимые параметры аритмий. Однако сложность класси-фикации и невозможность во многих случаях точно определить электро-физиологические свойства аритмии препятствуют широкому применению данной классификации.



Image

Недавно было предложено классифицировать предсердные тахикар¬дии на очаговые (фокусные), включающие аритмии с усилением эктопи¬ческого автоматизма, триггерной активностью и микро-риэнтри (очень малые круги возвратного возбуждения), и с участием макро-риэнтри (ESC/NASPE, 2001).

Клинико-инструментальное обследование

Пациенты, страдающие тахиаритмиями чаще всего предъявляют жа¬лобы на сердцебиение. Этот симптом встречается по данным эпидемио-логических исследований у 16% населения (Kroenke K., et al., 1990).

Однако субъективное ощущение сердцебиения далеко не всегда обу¬словлено аритмиями. Например, при суточном мониторировании ЭКГ только 17-61% сердцебиений сопровождались нарушением сердечного ритма (Kunz G., et al., 1977; Weber B.E., et al., 1996; Stickerger S.A., et al., 2005).

Наиболее частой причиной сердцебиений, не связанных с аритмией, считают психические расстройства. Например, в исследовании B.E.Weber и соавт. (1996) среди 190 пациентов с сердцебиениями в 31% случаев симптом был обусловлен психопатологической причиной. Чаще всего среди психических дисфункций при наличии сердцебиения встречается паническое расстройство (Barsky A.J., et al., 1994).

Аритмии, в частности желудочковая экстрасистолия, может быть при¬чиной хронического кашля, который устраняется антиаритмической тера¬пией (Stec S.M., et al., 2009).

Диагностические мероприятия при пароксизмальной тахикардии могут быть условно разделены на методы выявления тахикардии и методы определения причинных (предрасполагающих) факторов (таблица 3).



Не знаете, где приобрести трансформаторное оборудование? Компания "ЭНЕРГОТРАНСБУД" предлагает Вам Трансформаторные подстанции, силовые трансформаторы, а также необходимые комплектующие для подобного оборудования. Наше оборудование отличается надежностью и доступными ценами.


Image
 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100