ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
Главная arrow Аритмии сердца arrow 1.1.3.Неуточненные тахикардии
1.1.3.Неуточненные тахикардии

В медицинской практике нередко встречаются ситуации, когда вид тахикардии неизвестен, например, если нет возможности зарегистрировать или трудно интерпретировать ЭКГ. В этих случаях требуется провести лечение, используя наиболее рациональный подход.

Лечение должно проходить в спокойной деловой атмосфере, посколь¬ку стресс и гиперкатехоламинемия повышают ЧСС. Присутствие посторонних лиц мешает работе и повышает вероятность ошибок. Необходимо обеспечить мониторирование ЭКГ и АД, установить инфузионную систе¬му. В палате, где проводится лечение аритмии, должно быть все необхо¬димое для реанимационных мероприятий. Поскольку иногда после купирования тахикардии появляется выраженная брадикардия (синдром бради-тахикардии), может потребоваться временная электрокардиости¬муляция.

При острой сердечной недостаточности подключают кислородотерапию. Противотревожная терапия требует учета лекарственных взаимо¬действий, например, диазепам может усиливать действие АТФ на синусовый и АВ узлы. Если имеются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) или они высоковероятны, нужно провести соот¬ветствующую коррекцию.

Вне острого инфаркта миокарда значительно чаще встречаются НЖТ. Выбор тактики купирования зависит от ритмичности тахикардии, которую можно определить аускультативно или по пульсу.



Ритмичные тахикардии

Ритмичная тахикардия может быть вызвана различными НЖТ и ЖТ, среди которых чаще всего встречается АВ реципрокная тахикардия (узловая или ортодромная).

Image
Рисунок 8. Тактика купирования ритмичной неуточненной тахикардии.
Image
Рисунок 9. АВ блокада (с ЧСС=25 в мин) после введения АТФ позволила диагностировать трепетание предсердий (скорость 25 мм/сек).


В случае ритмичной тахикардии рекомендуют вначале провести вагус-ную пробу, а если она не помогает, то ввести 6-12 мг аденозина или 10¬20 мг АТФ (рисунок 8). Эффект АТФ характерен для АВ реципрокных тахикардий, значительно реже в этой ситуации встречаются синусовая ре-ципрокная и желудочковая тахикардии.

Снижение ЧСС или появление пауз после вагусных проб или АТФ сви¬детельствует о предсердной локализации тахикардии, чаще всего - трепетании предсердий или другой предсердной тахикардии (рисунок 9).

В случае сохранения тахикардии при достижении блокады АВ узла с высокой степенью уверенности можно говорить о ЖТ.

Отметим, что при таком подходе предположение о локализации тахи¬кардии в редких случаях может быть ошибочным. Например, устойчивая ЖТ с конфигурацией БЛНПГ иногда купируется вагусными пробами и АТФ.

Неритмичные тахикардии

При неритмичной тахикардии чаще встречается ФП, реже - трепе¬тание предсердий с меняющейся степенью АВ блокады, и еще реже -предсердные тахикардии. Все эти формы наджелудочковых тахиаритмий могут быть как узкокомплексными, так и ширококомплексными при сопут-ствующей БНПГ. Кроме того, встречаются неритмичные формы ЖТ: дву-направленно-веретенообразная и политопная.

Image

В случае неритмичной тахикардии неизвестного типа представляется разумным использовать способы купирования ФП, представленные в таблице 8.



Узкокомплексные тахикардии

При регистрации на ЭКГ частых узких комплексов QRS (<120 мсек) можно предположить наджелудочковое происхождение тахиаритмии, по-скольку ЖТ с узкими комплексами встречается очень редко (таблица 9). Заметим, что термин наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикар¬дия можно использовать только при невозможности определить локали¬зацию и механизм тахиаритмии.

Image Image

ЭКГ

Дифференциальная диагностика узкокомплексных тахиаритмий по по¬верхностной ЭКГ основывается на оценке морфологии зубца Р и его рас-положении в кардиоцикле (таблица 10, рисунок 10). По 12 отведениям ЭКГ можно диагностировать вид узкокомплексной тахикардии в 81-84% случаев (Bar F.W., et al., 1984; Kalbfleisch S.J., et al., 1993).

Image

В случаях, когда зубцы Р видны неотчетливо помощь может оказать длительная запись ЭКГ в одном отведении (II, V1), усиление сигнала (2:1), различная скорость регистрации (25-50-100 мм/сек). Кроме того, для вы-явления зубца Р можно использовать различные отведения, например, поднять отведение V1 на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, желтый электрод в позиции V1 [I отведение]). Наиболее информативным следует признать чреспищеводное отведение ЭКГ (VE), в котором регистрируется высокоамплитудный зубец Р обычно высотой 5-10 мм и даже более.

При синусовой тахикардии PR

Image
Рисунок 10. Алгоритм диагностики узкокомплексных регулярных техакардий
Image
Рисунок 11. Предсердная тахикардия. Скорость записи 25 мм/сек


При наиболее частой типичной АВ узловой реципрокной тахикардии предсердия и желудочки возбуждаются одновременно и ретроградный зубец Р' скрывается в комплексе QRS или виден сразу за желудочковым комплексом с P' R>RP' (рисунки 12 и 13).

Image
Рисунок 12. АВ узловая реципрокная тахикардия. Зубец Р' не виден.


Ретроградный зубец Р' расположен в середине кардиоцикла при АВ узловой реципрокной тахикардии с участием антероградного и ретро¬градного медленных узловых путей («slow-slow»).

При ортодромной тахикардии (рисунок 14) также P' R>RP', но ретро¬градный зубец Р' расположен на сегменте ST далеко за QRS (RP' >70-100 мсек). Для ортодромной тахикардии считается более характерной аль-тернация комплексов QRS (Green М., et al., 1983).

Image
Рисунок 13. АВ узловая реципрокная тахикардия. Ретроградный зубец Р', RP'=65 мсек.


АВ диссоциация - независимое возбуждение предсердий и желудоч¬ков - может иногда регистрироваться при узкокомплексной тахикардии. В этом случае тахикардия локализуется в АВ узле-стволе пучка Гиса или внутрижелудочковой проводящей системе, а проведение импульсов к предсердиям блокируется (ретроградная ВА блокада).



Электрофизиологическое исследование

ЭФИ позволяет вызвать реципрокную тахикардию, определить локали¬зацию тахиаритмии и выбрать оптимальное лечение.

Image
Рисунок 14. Ортодромная тахикардия.


Лечение

Тактика лечения узкокомплексной тахикардии практически не отлича-ется от лечения, описанного в разделе неуточненной тахикардии. Вместе с тем, следует отметить и возможные опасности при введении АТФ, свя-занные с риском ФП при наличии ДП (рисунок 15).

Image

Ширококомплексные тахикардии

При тахикардии с широкими комплексами QRS (>120 мсек) можно предположить три ситуации (таблица 12):

  • ЖТ.
  • НЖТ со стойким или частотно-зависимым нарушением внутрижелу-дочкового проведения (БНПГ).
  • НЖТ при синдроме WPW.
Image
Рисунок 15. Синдром WPW с ФП, развившейся после введения АТФ. А - исходно. Б - после введения АТФ (Nagappan R et al., 2002).

Поскольку знание вида тахикардии позволяет назначить более эффек¬тивное лечение, дифференциальная диагностика приобретает важное значение. Наибольшие проблемы представляет различение ЖТ и НЖТ с аберрацией (БНПГ).



Диагностика

Для различения НЖТ с аберрацией и ЖТ предложены многочислен¬ные критерии. Каждый из этих критериев в отдельности имеет невысокую информативность, но при сочетании нескольких крите¬риев точность диагностики составляет 80-90% и более. Заметим, что симптоматика и гемодинамические признаки не помогают в дифференци-альной диагностике.



Морфология QRS

При анализе ЭКГ важно хорошо знать типичную картину БНПГ, по-скольку отличия позволяют предположить желудочковый источник воз-буждения (таблице 14).

Большое значение для диагностики имеет сходство морфологии ши¬роких комплексов во время тахикардии и синусового ритма (рисунок 19). Нередко при длительной регистрации ЭКГ можно зафиксировать прехо-дящие изменения морфологии QRS, помогающие уточнить тип тахикар¬дии (рисунки 16, 18).

Image

Картина БЛНПГ

Комплексы qR или QR в отведении V6

В отведении V1-2: зубец R длительностью >30-40 мсек, зазубрина на нисходящем колене зубца S, время внутреннего отклонения >60 мсек

Отклонение электрической оси вправо Ширина QRS >160 мсек

Картина БПНПГ

Моно- (R) или двухфазный зубец (RR', QR, RS) отведении V1 R>R' при зубце типа RR' отведении V1 Комплексы типа rS или QS а в отведении V6 Отклонение электрической оси сердца влево Ширина QRS >140 мсек

Общие признаки

Однонаправленные (положительные, отрицательные) комплексы QRS в отведениях V1-6

Комплекс QR в одном или нескольких отведениях V2-6

Интервал RS>100 мсек в отведениях V1-6 Сливные комплексы

Электрическая ось сердца от -90 до ±1800

Image

Если при исходной блокаде НПГ развивается тахикардия с иной мор¬фологией комплексов QRS, но без изменения проведения по другой НПГ, то в этом случае возможна и НЖТ (Datino Т., et al., 2008).



Связь предсердного и желудочкового ритма

Определение на ЭКГ независимого возбуждения предсердий (АВ диссоциации) может иметь важное значение в дифференциальной диагно-стике ширококомплексных тахикардий. Частота предсердного ритма,превышающая частоту желудочкового ритма, характерна для НЖТ, а в обратном случае имеет место ЖТ (рисунок 17).

Сложнее интерпретировать связанные возбуждения предсердий и же¬лудочков, поскольку при ЖТ в 25-30% возможно ретроградное проведе¬ние импульсов на предсердия. Правда частота ЖТ в этом случае обычно составляет 120-140 в мин, что нехарактерно для реципрокных НЖТ. За-трудняет диагностику и наличие псевдо-Р зубца, являющегося частью комплекса QRS при ЖТ (Chapman P.D., et al., 1986).

Оценить частоту предсердного и желудочкового ритма можно по ЭКГ, сосудистой пульсовой волне и эхокардиографии.

Image
Рисунок 17. Диагностика ширококомплексной тахикардии.


На ЭКГ для определения зубца Р можно использовать различные от¬ведения, например, поднять электрод в позиции V1 на одно ребро выше или применить отведение по Лиану (красный на рукоятке грудины, жел¬тый электрод в позиции V1 [I отведение]). Наиболее информативно чре-спищеводное отведение ЭКГ (VE). Нередко при длительной записи ЭКГ (в отведениях II, V1) с малой скоростью выявляются эпизоды независимого возбуждения предсердий и желудочков, проведения синусовых импульсов к желудочкам (захвата желудочков) и сливные комплексы.

Для диагностики локализации тахикардии используют оценку венозно¬го (v.jugularis externa) и артериального пульса (тонов сердца), отражаю¬щих сокращение правого предсердия и левого желудочка. Для выявления пульса на яремных венах используют гепатоюгулярный рефлюкс. Опре¬делить сокращения предсердий можно при эхокардиографии (Wren C., et al., 1985).

Image
Рисунок 18. Появление внутрижелудочковой блокады во время синусовой тахикардии. Последовательные ЭКГ с интервалом 20 сек при ЧСС 68-70 в мин (А), 98-100 в мин (Б) и 102-108 в мин (В). Скорость записи 25 мм/сек


Другие методы

Можно использовать для диагностики тахикардии методы замедления АВ проведения: вагусную пробу и АТФ (рисунки 20, 21). Снижение частоты желудочкового ритма или купирование тахикардии характерно для наджелудочковой локализации тахиаритмии. Заметим, что верапамил при ЖТ иногда вызывает значительную артериальную гипотензию и уско¬рение желудочкового ритма, поэтому его применение в данной ситуации менее желательно.

Диагностическое значение может иметь вариативность напряженности пульса и звучности тонов сердца, обусловленная при ЖТ несинхронными сокращениями предсердий и желудочков (таблица 15).



Image
Рисунок 19. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). При синусовом ритме сохраняется картина БЛНПГ (Б).


Кроме того, при НЖТ с БПНПГ обычно регистрируется отчетливое расщепление II тона, сохраняющееся на выдохе.

Заметим, также, что ширококомплексная тахикардия, развившаяся у пациентов после инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью обычно (до 80-90% случаев) является желудочковой.

Image
Рисунок 20. Ширококомплексная тахикардия (А). После введения 10 мг АТФ видны волны трепетания предсердий (Б).


Особенности диагностики синдрома WPW

Диагностика фибрилляции или трепетания предсердий, антидромной тахикардии в рамках синдрома WPW имеет свои особенности (рисунки 22, 23, 24).

В пользу синдрома WPW свидетельствует высокая частота возбужде¬ний желудочков (>220-250 в мин), отличия морфологии QRS от классиче¬ской картины БНПГ (сглаженная дельта-волна, однонаправленные QRS), сужение QRS при введение препаратов, блокирующих ДП (1А, 1С, 3 класса), наличие классических признаков предвозбуждения на предыду¬щих ЭКГ при синусовом ритме. Важно отметить, что блокада АВ проведения с помощью верапамила или дигоксина не только не снижает ЧСС, но может ее повысить.



Электрофизиологическое исследование

По поверхностной ЭКГ часто невозможно различить формы широко¬комплексной тахикардии. Например, ЖТ с reentry в ножке пучка Гиса или атриофасцикулярном тракте имеет морфологию QRS характерную для НЖТ с аберрацией. Аритмии с предвозбуждением могут быть неотличимы от ЖТ на основании одного анализа морфологии QRS.

Проведение ЭФИ целесообразно в случаях тяжелых тахикардий, когда знание локализации и механизма тахикардии важно при выборе терапии.

Image
Image
Рисунок 21. Ширококомплексная тахикардия, обусловленная трепетанием предсердий (А). После введения 10 мг верапамила трепетание предсер¬дий перешло в ФП (Б).
Image
Рисунок 22. Ширококомплексная тахикардия с пологим подъемом QRS.


Лечение

Напомним, что тяжелые осложнения тахиаритмии (шок, острая сер¬дечная недостаточность, ишемия миокарда, обморок) требуют немед-ленной ЭИТ.

В остальных случаях при ритмичной тахикардии рекомендуют прокаи-намид, соталол и амиодарон, а при аритмичной тахикардии (например, ФП в рамках синдрома WPW) - прокаинамид, ибутилид или флекаинид (ACC/AHA/ESC, 2003).

При заболевании сердца, особенно инфаркте миокарда или выражен¬ной сердечной недостаточности/дисфункции левого желудочка, ЖТ встречается чаще, чем НЖТ и может перейти в ФЖ. Поэтому при невоз-можности уточнить локализацию ширококомплексной тахикардии приме-няют тактику лечения ЖТ. Медикаментозное лечение мономорфной ЖТ включает введение прокаинамида, амиодарона при неэффективности прокаинамида или гемодинамической нестабильности, а также лидокаина при инфаркте миокарда (ACC/AHA/ESC, 2006). Если лекарственные пре-параты не помогают, то проводят ЭИТ (таблица 16).

Image
Рисунок 23. Регистрация эпизода трепетания предсердий при длительной записи ЭКГ.


При полиморфной ЖТ, не связанной с синдромом удлиненного интер¬вала QT, ввиду риска ФЖ сразу проводят ЭИТ, а при невозможности -вводят внутривенно амиодарон, а при возможной ишемии миокарда назначают бета-блокаторы.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100