ͥ婶鮱롿 ޫ櫲񯮭ὠ¨⬨ﳥ랠rosmedic.ru
1.1.2.Лечение

Восстановление синусового ритма

Общая тактика

Тактика купирования тахикардии зависит от наличия гемодинамиче-ских нарушений и прогноза (рисунок 5). В случае тяжелых осложнений тахикардии (шок, острая сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, ишемия миокарда) показана ЭИТ, поскольку антиаритмические препараты менее эффективны, не всегда действуют быстро и могут даже ухудшить ситуацию, например, снижая АД.

При дисфункции синусового узла или АВ блокаде 2-3 степени опас¬ность развития тяжелой брадикардии, вплоть до асистолии, препятствуют лечению тахиаритмии.

Сохранение причины тахиаритмии (гипертиреоз, тяжелый порок серд¬ца), безуспешность купирования предыдущих приступов или невозмож¬ность длительного сохранения синусового ритма делают малоперспективным восстановление синусового ритма.

Бессимптомные тахикардии часто не требуют лечения. В то же время при коронарном атеросклерозе и повышенном риске ФЖ показано вос-становление синусового ритма.

При нетяжелых симптомах (утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке) обычно применяют антиаритмические препараты.

Image
Рисунок 5. Тактика лечения тахикардии. СН – сердечная недостаточность, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
Рисунок 5. Тактика лечения тахикардии. СН – сердечная недостаточность, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

Антиаритмические препараты

Антиаритмические препараты, используемые для купирования тахиа-ритмий, представлены в таблице 4. Заметим, что эффект амиодарона, в отличие от других препаратов, развивается достаточно медленно: например, при ФП в среднем через 5,5 ч (от 2 ч до 48 ч). Это сдерживает применение препарата при угрожающих состояниях, требующих немед¬ленного эффекта.

Препарат нибентан, показавший достаточно высокую эффективность при лечении фибрилляции и трепетания предсердий может осложняться синдромом удлиненного интервала QT с опасными ЖТ (Руда М.Я. и др., 1996; Меркулова И.Н. и др., 1997).

Image

Электрическая кардиоверсия

Подготовка

При отсутствии жизнеугрожающей ситуации временным противопока¬занием для кардиоверсии считают гликозидную интоксикацию, гипокали-емию и некомпенсированную сердечную недостаточность. Если нет клинических или электрокардиографических признаков передозировки сердечных гликозидов, отменять дигоксин перед ЭИТ не нужно. В про¬тивном случае лучше отложить кардиоверсию, обычно более чем на 24 ч, в связи с риском рефрактерных желудочковых тахиаритмий.

В случае низкой ЧСС при НЖТ, не связанной с медикаментами, имеет¬ся повреждение проводящей системы. Поэтому в связи с риском тяжелой брадикардии может потребоваться замещающая кардиостимуляция.

Когда пациент в сознании и нет возможности проведения общей ане¬стезии, то для уменьшения дискомфорта от электрического разряда внутривенно вводят диазепам (>10 мг) и морфин.

Для анестезии рекомендуют препараты короткого действия, чтобы по¬сле кардиоверсии пациент быстро восстановился и не потребовалось оставлять пациента в стационаре на ночь.

Одной из распространенных ошибок является недостаточный уровень анестезии. В этом случае пациенты не только испытывают сильный дис¬комфорт, но и могут запомнить это ощущение.

Дизайнер полиграфии в веб-студии разработка сайта

Осложнения

Сильный электрический разряд способен вызвать повреждение мио¬карда, вызывающее изменения на ЭКГ и повышение уровня сердечных биомаркеров в крови.

Часто встречается подъем или депрессия сегмента ST (35%), отрица-тельный зубец Т (10%). Обычно эти изменения проходят в течение 5 мин, но в редких случаях могут сохраняться до 30-60 мин (рисунок 6). Отрица-тельный зубец Т может сохраняться в течение нескольких дней.

Image
Рисунок 6. Подъем сегмента ST после кардиоверсии по поводу хронической предсердной тахикардии. Скорость записи 25 мм/сек.


В 7-10% случаев после кардиоверсии повышается уровень сердечных биомаркеров в крови. Отметим, что активность тропонинов, в отличие от КФК и миоглобина, не возрастает, что имеет важное значение в диагно- стике инфаркта миокарда (Vikenes K., et al., 2000; Goktekin O., et al., 2002; Cemin R., et al., 2005).

Image
Рисунок 7. Асистолия после кардиоверсии. Скорость записи 25 мм/сек.


Асистолия с выскальзывающим ритмом обусловлена массивным вы¬бросом ацетилхолина и обычно проходит в течение 5 с (рисунок 7). При стойкой брадикардии назначают атропин.

Несинхронизированная с кардиоциклом кардиоверсия может ослож¬ниться ФЖ (0,4%), которая легко устраняется повторным разрядом.

В 2-3% случаев возможно развитие отека легких через 1-3 ч после восстановления синусового ритма, происхождение которого неясно. Кол¬лапс неуточненной природы развивается в 3% и может продолжаться не¬сколько часов.

Повышение эффективности кардиоверсии

Среди возможных методов повышения эффективности кардиоверсии наиболее популярны следующие:

  • высокоэнергетический разряд при наружной (720 дж двумя дефибрил¬ляторами) и внутренней (200-300 дж) кардиоверсии,
  • изменение позиции электродов,
  • сдавление грудной клетки,
  • двухфазный разряд,
  • введение антиаритмического препарата и повторение процедуры,
  • электрическая кардиоверсия на фоне антиаритмического лечения.

Причинные и предрасполагающие факторы

По возможности нужно выявить и ликвидировать причину тахиаритмии (гипертиреоз, коронарный атеросклероз, гипокалиемия) и устранить предрасполагающие факторы (гипоксия, симпатикотония). Нередко встречаются ситуации, когда комбинация нескольких факторов приводит к появлению тахиаритмии и необходимо комплексное лечение.

В случае тяжелой симптомной тахиаритмии обычно вначале купирует¬ся тахикардия, а затем возникает задача устранения причины аритмии. Необходимо также учитывать особенности лечения аритмии в зависимо¬сти от имеющейся причины и наличия сопутствующей патологии (Беля-лов Ф.И., 2009).



Сохранение синусового ритма

Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия:

  • Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза.
  • Медикаментозное антиаритмическое лечение.
  • Немедикаментозные методы лечение (катетерная радиочастотная аб-лация, оперативное лечение, ИКД, противотахикардитический ЭКС).
  • Устранение провоцирующих факторов.
  • Психотерапия.

Отметим важность выявления провоцирующих факторов, которые об¬легчают возникновение тахикардии. Устранение или коррекция этих фак-торов нередко помогает уменьшить частоту рецидивов и дозу антиаритмических препаратов (таблица 5). В то же время связь между факторами, которые могут провоцировать аритмию, и нарушениями сер-дечного ритма не всегда доказана. Например, у пациентов с рецидиви-рующей ЖТ необходимость в терапии ИКД не зависела от нарушения калиевого баланса (Michaud G.F., et al., 2001).

Image

Часто в первые месяцы-годы после появления пароксизмальной тахи¬кардии имеется один-два провоцирующих фактора, а на поздних стадиях обычно многочисленные ситуации способствуют возникновению аритмии.

Медикаментозной или хирургической профилактике приступов тахи¬кардии имеется альтернатива - купирование рецидивирующих приступов. Поэтому вначале необходимо решить вопрос о необходимости профи¬лактического лечения.

Постоянный прием антиаритмических препаратов имеет свои минусы, например, побочные эффекты препаратов (в том числе и аритмогенные).

Решение о профилактическом лечении принимается если позитивные изменения в результате лечения существенно перевешивают возможные негативные моменты. Профилактическое лечение показано в следующих случаях:

  • Приступы тахикардии сопровождаются тяжелыми гемодинамическими нарушениями (обморок, стенокардия, шок, острое нарушение мозгового кровообращения).
  • Тахикардия способна вызвать ФЖ (устойчивая ЖТ при ИБС).
  • Тахикардия с умеренными гемодинамическими нарушениями (одышка, утомляемость), возникает часто (например, >1 раза в нед) и требует для купирования внутривенного введения препаратов.
  • Тахикардия часто рецидивирует и вызывает субъективный диском-форт без существенных гемодинамических нарушений.


Критерии эффективности лечения

Для оценки эффективности профилактического лечения при симптом-ных пароксизмальных тахикардиях можно ориентироваться на ощущения пациента. В этом случае необходим период наблюдения, превышающий максимальный интервал между приступами тахикардии не менее чем в 3 раза.

Результаты лечения частых ежедневных пароксизмов тахикардии можно оценивать при помощи суточного мониторирования ЭКГ путем сравнения частоты эпизодов аритмии до и после лечения. В этом случае необходимо учитывают вариативность частоты аритмии в разные дни.

Эффективность профилактики реципрокных тахикардий определяют также при ЭФИ, когда оценивается возможность спровоцировать тахи¬кардию после назначения антиаритмического препарата.

Отметим, что оценку лекарственных препаратов для приема внутрь проводят в тех же дозах, которые будет применять пациент.



Антиаритмические препараты

Для профилактики пароксизмов тахикардии используют антиаритмиче¬ские препараты, представленные в таблице 6. Предпочтение отдают дли¬тельно действующим, дешевым и безопасным препаратам.

Image

Также нужно учитывать и сопутствующую патологию (Белялов Ф.И., 2009). Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нежела¬тельно применение препаратов 1С класса (пропафенон, флекаинид), в связи с повышением летальности. Эту рекомендацию распространяют и на другие структурные заболевания сердца. Заметим, что применение этих препаратов у пациентов без поражений сердца безопасно (Pritchett E.C.L., Wilkinson W.E, 1991). При систолической сердечной недостаточно¬сти препараты 1А класса (особенно дизопирамид), 1С класса и антагони¬сты кальция могут вызвать прогрессирование сердечной недостаточности.



Подбор антиаритмического лечения

1 этап: монотерапия антиаритмиком - подбирают один антиа¬ритмический препарат. В начале выбирают препарат имеющий хороший эффект при данной аритмии по данным крупных рандомизированных контролируемых исследований. В практике нередко подбор антиаритми¬ческого препарата осуществляется методом «проб и ошибок».

2 этап:

а) комбинированная терапия - подбирают комбинацию из 2 анти¬аритмических препаратов. В этом случае необходимо помнить о потен¬циальных опасностях комбинированного лечения, включая проаритмические эффекты (таблица 7).

Image

б) контроль ЧСС - при НЖТ снижают АВ проведение и, соответ¬ственно, ЧСС с помощью бета-блокаторов, антагонистов кальция, дигок¬сина или комбинации этих препаратов. Реже с этой целью применяется амиодарон.

в) инвазивное лечение - радиочастотная катетерная аблация аритмогенного очага или участка петли reentry, имплантация кардиовер-тера-дефибриллятора.

Важно отметить, что при тяжелых тахиаритмиях в настоящее время часто выбирается более агрессивное инвазивное лечение (радиочастотная аблация, кардиовертеры-дефибрилляторы).



Практические рекомендации

  • Жалоба на учащенное сердцебиение не всегда обусловлена тахиа-ритмией. Сердцебиение может быть связано с тревогой, применением лекарств, анемией, гипертиреозом, гипогликемией и другими состояниями.
  • Нужно стремиться выявить причину аритмии и постараться ее устранить.
  • При малом эффекте среднетерапевтической дозы антиаритмического препарата предпочтительнее не увеличивать дозу, а сменить препарат.
  • Если нет эффекта от препарата одной группы, то часто и другие пре-параты этой же группы неэффективны.
  • При комбинации препаратов может появиться качественно иной эф-фект, чем при лечении одним препаратом.
  • Желательно в стационаре подобрать 2-3 препарата для профилактики и купирования тахикардии.
  • При длительном антиаритмическом лечении нередко развивается резистентность к лечению, которая может быть преодолена перерывом в лечении, увеличением дозы или сменой препарата.

 
« Пред.   След. »
 
 
Rambler's Top100